宫内节育器移位致肠易激综合征
2012-01-14 18:28:38 来源:37度医学网 作者: 评论:0 点击:
病历简介
患者女性,42岁,因“排便前腹痛伴腹泻3年”就诊。
患者近3年反复出现排便前腹痛,为脐周中等疼痛,腹痛时出现便意和明显的排便急迫感,腹泻稀糊状便,2~3次/日,排便后腹痛在10分钟内可明显减 轻。近1年腹泻加重,4~5次/日,症状明显影响生活。口服双歧杆菌等腹痛、腹泻可减轻,停药后症状反复,症状与月经无关。病程中无发热、腹部包块、便血 等。
饮食正常,精神睡眠可,小便正常,体重下降1.5 kg。月经正常。
体格检查
一般情况好,无贫血貌,浅表淋巴结未触及肿大。心肺无异常。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾未及肿大,未及腹部包块,肠鸣音3次/分。肛诊:外痔,未触及直肠肿物,指套无血染,缩肛及力排功能正常。
实验室和影像学检查
血常规、便常规和潜血、肝功能、腹部超声及结肠镜检查均未见异常。
诊断
初步诊断为肠易激综合征(IBS)。在拟行结肠测压、X线下透视定位结肠测压导管时,发现患者盆腔内有2枚节育器。
追问病史
患者于16年前放置圆型节育器1枚,术后无明显腹痛及阴道不规则流血。1年后妊娠行人工流产术,术中未探及宫内节育器,遂放置T型节育器1枚。
3年前因节育器下移行取出术,并放置带尾丝T型节育器1枚。
治疗及随访
常规取出T型节育器。子宫碘油造影显示圆形节育器位于子宫腔外(图A)。盆腔CT扫描证实圆型节育器位于盆腔内、子宫右后侧(图B)。腹腔镜下见圆环 位于盆腔达网膜囊内,局部粘连,遂切断粘连,取出圆环。术后1年随访,患者恢复良好,腹痛消失,大便1~2次/日,为成形便。
分析讨论
IBS以腹痛或腹部不适为主要表现,腹痛在排便后减轻和伴有排便习惯、粪便性状的改变是本病的特征性症状,也是临床诊断的症状学标准。
一般来说,对症状典型而无报警征象(如便血、贫血、腹部包块、发热、体重下降等)的患者可根据罗马Ⅲ诊断标准作出IBS的诊断而不需要进行全面的检查。常规粪便、潜血和生化学检查、结肠镜、腹部超声能明确排除器质性疾病的可能。
本例患者临床表现典型,有关检查未发现异常,IBS诊断肯定,因患者属“典型病例”而纳入结肠测压临床研究,意外发现移位的宫内节育器而暴露了引起肠道症状的真正病因。可见,有些少见情况特别是盆腔疾病可以引起类似IBS的表现。
宫内节育器(IUD)移位是指IUD离开宫腔。移位至腹盆腔的节育器可位于子宫直肠窝、子宫后壁、附件、膀胱后壁,包埋于网膜、结直肠浆膜,甚至引起肠穿孔。患者多表现为慢性不明原因的腹痛,尚无移位IUD引起典型IBS样症状的报告。
该患者在第一次放置IUD后妊娠,人工流产术时未探及宫内节育器,判定为节育器脱落;再次放置/更换的节育器位置正常,使临床医生忽略了节育器与肠道症状的关系。
IBS的诊断强调症状的特异性、排除器质性和结构性疾病的重要性,后者包括妇科疾病。一般来说,妇科疾病引起的下腹部疼痛往往和月经、性生活有关,但 是IBS患者可以同时存在妇科疾病,使其鉴别诊断复杂化。移位IUD引起典型的IBS样症状使IBS的诊断更具挑战性。
对于拟诊IBS的女性患者,应常规仔细询问月经史、婚育史和有关情况,对有妇科症状和特殊病史的患者,除常规化验和结肠镜等肠道检查外,应安排妇科会诊和超声检查,必要时行腹盆腔CT扫描等以更明确除外少见的器质性疾病。
罗马Ⅲ肠易激综合征诊断标准
反复发作的腹痛或腹部不适*,最近3个月内每月发作至少3日,伴有以下2项或2项以上:
① 排便后症状改善
② 发作时伴有排便频率的改变
③ 发作时伴有粪便性状(外观)改变
诊断前症状出现至少6个月,近3个月符合以上诊断标准。
*腹部不适是指难以用疼痛来形容的不适感。
作者:北京协和医院消化内科 常敏 方秀才 费贵军 北京协和医院妇产科 范光升
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