原发胃肠道淋巴瘤伴发上消化道大出血
2012-01-04 08:39:33 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
作者：北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院淋巴肿瘤科 郑文 朱军
【病历资料】
患者女，23岁。因反复上腹疼痛2个月，于2005年7月7日入我院。
患者于2005年5月无诱因出现中上腹疼痛，饥饿时加重，进食后不缓解。6月份扪及上腹部肿块，压痛，自服止痛药后，成形黑便一次，量约100g，自行缓解。伴发热，体温38℃左右，消瘦，食欲下降。不伴多汗、呕血和反酸。
否认肝炎结核等传染病史。
检查
胃镜：胃窦、胃体、胃底广泛增厚，胃腔变形并狭窄，靠近贲门处菜花样肿物，表面有溃疡。
病理结果：非霍奇金淋巴瘤(NHL)，黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。
入院体检：体温38℃，BP 100/60mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。消瘦，皮肤黏膜未见出血点，睑结膜苍白，巩膜黄染，颈部、腋下、腹股沟未及肿大淋巴结，心肺未见异常，上腹部压痛，无肌紧张和反跳痛，肿块约12 cm×12 cm，肝脾未及。
入院拟诊：NHL，侵及胃。
血象：自细胞1.6×109/L，中性0.53，淋巴0.43，单核0.02，Hb 90.0 g/L，血小板105×109/L。尿、大便常规和潜血均为阴性。ESR：24mm/1h。血生化：总蛋白45.9 g/L，白蛋白24.3 g/L，总胆红素(T-Bil)166μmoL/L，间接胆红素(D-Bil)138μmoL/L，直接胆红素(I-BiI)28μmoL/L，ALT 8 IU/L，AST 16 IU/L，余正常。
乙型肝炎两对半：HBsAg阴性，而HBsAb、HBeAb和HBcAb阳性。血培养3次阴性。
腹部CT和B超：全胃壁广泛增厚，最厚处4.5 cm，黏膜高低不平，胃腔狭窄，腹腔淋巴结多发肿大(1.1 cm×1.0cm)，胃壁多个溃疡，溃疡处最薄为0.3～0.4 cm，胃后壁8 cm×l0cm肿物，腹水中等量(图1)。
胸部CT：双肺未见肿瘤浸润，纵隔淋巴结不大，双胸腔少量积液。
骨髓象增生活跃，淋巴0.20，幼稚淋巴0.01。
腹水检查：黄色，微浊，细胞总数350×106/L，有核细胞数200×106/L，单核细胞0.95，蛋白(+)，未找到肿瘤细胞。
患者于2005年5月无诱因出现中上腹疼痛，饥饿时加重，进食后不缓解。6月份扪及上腹部肿块，压痛，自服止痛药后，成形黑便一次，量约100g，自行缓解。伴发热，体温38℃左右，消瘦，食欲下降。不伴多汗、呕血和反酸。
否认肝炎结核等传染病史。
检查
胃镜：胃窦、胃体、胃底广泛增厚，胃腔变形并狭窄，靠近贲门处菜花样肿物，表面有溃疡。
病理结果：非霍奇金淋巴瘤(NHL)，黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。
入院体检：体温38℃，BP 100/60mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。消瘦，皮肤黏膜未见出血点，睑结膜苍白，巩膜黄染，颈部、腋下、腹股沟未及肿大淋巴结，心肺未见异常，上腹部压痛，无肌紧张和反跳痛，肿块约12 cm×12 cm，肝脾未及。
入院拟诊：NHL，侵及胃。
血象：自细胞1.6×109/L，中性0.53，淋巴0.43，单核0.02，Hb 90.0 g/L，血小板105×109/L。尿、大便常规和潜血均为阴性。ESR：24mm/1h。血生化：总蛋白45.9 g/L，白蛋白24.3 g/L，总胆红素(T-Bil)166μmoL/L，间接胆红素(D-Bil)138μmoL/L，直接胆红素(I-BiI)28μmoL/L，ALT 8 IU/L，AST 16 IU/L，余正常。
乙型肝炎两对半：HBsAg阴性，而HBsAb、HBeAb和HBcAb阳性。血培养3次阴性。
腹部CT和B超：全胃壁广泛增厚，最厚处4.5 cm，黏膜高低不平，胃腔狭窄，腹腔淋巴结多发肿大(1.1 cm×1.0cm)，胃壁多个溃疡，溃疡处最薄为0.3～0.4 cm，胃后壁8 cm×l0cm肿物，腹水中等量(图1)。
胸部CT：双肺未见肿瘤浸润，纵隔淋巴结不大，双胸腔少量积液。
骨髓象增生活跃，淋巴0.20，幼稚淋巴0.01。
腹水检查：黄色，微浊，细胞总数350×106/L，有核细胞数200×106/L，单核细胞0.95，蛋白(+)，未找到肿瘤细胞。
图1 治疗前腹部CT：全胃壁广泛增厚，黏膜高低不平，腹腔淋巴结肿大
图2 治疗后腹部CT：全胃切除术和化疗后，胃壁病灶和腹腔淋巴结腹水消失
诊断
我院复阅病理切片诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，CD20+、CD3-、CD45R0-、CK-。诊断修改为NHL(IV-B)，弥漫大B细胞淋巴瘤，侵及胃、腹腔淋巴结、腹膜、胸膜、肝脏。
治疗
为此，我们进行了多学科讨论，包括肿瘤内科、放疗科和胃肠外科。患者因经济原因不能采用利妥昔单抗的靶向治疗，其胃壁病变广泛伴有深而大的溃疡，化疗有穿孔和出血的危险，但大量的胸水腹水难以进行手术，如何治疗成为了艰难的选择。我们在积极支持对症改善一般情况的条件下，于7月14日进行了第1周期化疗，采用CHO方案(环磷酰胺600 mg，表柔吡星50 mg，长春新碱1mg)。
化疗后发热、腹痛、腹胀和腹部肿块明显好转，肝功能恢复正常，T-Bil 10.6μmol/L，D-Bil 7.2μmol/L，I-Bil3.4μmol/L，ALT 10 IU/L，AST 7 IU/L。但下降的体温再次升高到40℃左右，并伴有畏寒、咳嗽、少许白色泡沫痰，双肺可闻及少许干湿啰音。胸片：双肺纹理增多。血象：白细胞 1.41×109/L，Hb l0l g/L，PLT 241×109/L。予亚胺培南抗感染，体温逐渐恢复正常。
8月13日(第2周期化疗同第1周期)。
再诊断
2周期化疗后随诊。胸片：双胸腔积液消失。腹部CT：胃壁增厚明显好转，厚1.4 cm，腹腔淋巴结0.8 cm，腹水消失(图2)。8月31日(第3周期化疗)：在原化疗方案基础上加用小剂量泼尼松，30 mg/d，5 d。化疗第2天，患者多次恶心、呕吐、咖啡色胃内容物，每次量约200ml，无黑便，Hb降至74 g/L，血压下降，临床诊断为上消化道大出血，出血性休克。予以质子泵抑制剂、止血及补液等治疗，出血停止。
患者于9月15日在外科行全胃切除术，术中见胃壁多发小溃疡。
术后病理：符合弥漫大B细胞淋巴瘤。
术后于10月9日至11月25日期间再次行4周期CHOP化疗，疗效达完全缓解。目前患者病情稳定。
【讨论】
胃肠道是结外淋巴瘤最常见的发病部位，以胃最多，约占半数，其次是小肠、大肠[1]。由于缺乏特异的临床表现，原发或继发胃肠道淋巴瘤的诊断尤其是手术 前正确诊断是困难的，治疗方案是手术还是化疗为主，一直有争议，多数专家认为淋巴瘤是一组对化疗敏感的肿瘤，常规化疗方案有效率达60％~80％，近年来 更趋向于化疗，而不主张手术治疗。与其他部位的淋巴瘤不同，由于胃肠道结构的特殊性，在化疗过程中常常发生胃肠道穿孔和出血，而这些严重的并发症几乎导致 患者死亡。因此，我们建议以下几点：
第一，注意患者的胃肠道病变。应在化疗前了解患者的胃肠道是否有肿瘤侵犯，是否伴有溃疡及出血，溃疡的面积及深度，化疗后穿孔及出血的可能性等。当溃疡深大，有穿孔出血危险时，可考虑先手术后化疗，一旦发生穿孔或内科治疗无效的出血，应尽早手术[2]。
第二，在化疗前，应告知患者胃肠道穿孔的风险及临床表现，以便及早发现病情变化。
第三，即使溃疡小浅或无溃疡的胃肠道淋巴瘤，在化疗中也应减少激素用量或不用，可减少穿孔、出血的可能。第四，首次化疗药物剂最不宜太强，避免肿瘤急骤坏死而穿孔。此外，可加用质子泵抑制剂预防或治疗胃肠道淋巴瘤的穿孔和出血。
第一，注意患者的胃肠道病变。应在化疗前了解患者的胃肠道是否有肿瘤侵犯，是否伴有溃疡及出血，溃疡的面积及深度，化疗后穿孔及出血的可能性等。当溃疡深大，有穿孔出血危险时，可考虑先手术后化疗，一旦发生穿孔或内科治疗无效的出血，应尽早手术[2]。
第二，在化疗前，应告知患者胃肠道穿孔的风险及临床表现，以便及早发现病情变化。
第三，即使溃疡小浅或无溃疡的胃肠道淋巴瘤，在化疗中也应减少激素用量或不用，可减少穿孔、出血的可能。第四，首次化疗药物剂最不宜太强，避免肿瘤急骤坏死而穿孔。此外，可加用质子泵抑制剂预防或治疗胃肠道淋巴瘤的穿孔和出血。
更多阅读
病例会诊：肝脾大、嗜酸细胞增多的恶性淋巴瘤
参考文献
[1] Psyrri A，Papageorgiou S，Economopoulos T.Primary extranodal Lymphomas of stomach: clinical presentation，diagnostic pitfalls and management.Ann Oncol，2008，19：1992-1999.
[2] Cai S，Cannizzo F Jr，Bullard Dunn KM，et al.The role of Surgical intervention in non-Hodgkin’s lymphoma of the colon and rectum.Am J Surg，2007，193：409-412.
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