一例发热贫血肝内多发占位病变
2011-12-30 10:03:38   来源：   作者：  评论：0 点击：

　　病史

　　患者女性，72岁，2个月前服用中药后觉腹胀、纳差、恶心、呕吐，无腹泻、腹痛。1个月前无明显诱因出现咽痛、咳嗽、咳痰。

　　入院20天前，患者出现左下胸痛，伴活动后喘憋，双下肢及颜面部水肿，尿量较前减少，同时还出现肝区疼痛。腹部超声检查提示肝内多发结节，转移癌可能。

　　入院10天前的胸部CT检查显示，双肺纹理增粗；左肺下叶后基底段炎性改变可能；纵隔内多发肿大淋巴结；主动脉粥样硬化改变；胸椎骨质增生。

　　入院10天前的腹部CT检查显示，肝脏饱满，肝脏边缘局部呈结节样突起，肝实质内有多发斑片状低密度区，边界欠清（图1），增强扫描动脉期、门脉期呈明显不均匀强化（图2），延迟期强化趋于均匀，肝内外胆管未见明显的扩张（图3）。

　　腹部CT检查结果的印象：① 肝脏弥漫性病变，转移瘤不除外，建议进行穿刺活检，或进行正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）检查；② 盆腔少量积液；③ 腹主动脉及其分支粥样硬化改变。

　　6天前查血常规，结果显示，白细胞（WBC）为6.44×109/L，血小板（PLT）为 137×109/L，血红蛋白（Hb）为74 g/L。

　　生化检查结果显示，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）为25 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为49 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ- GT）109U/L，碱性磷酸酶（ALP）为142 U/L，白蛋白（Alb）为34 g/L，总胆红素（Tbil）为24 μmol/L，直接胆红素 （Dbil）为13 μmol/L。

　　凝血功能检查结果显示，血浆凝血酶原时间（PT ）为14.7秒，凝血酶原活动度（PTA）为72%，活化部分凝血活酶时间（APTT）为41.6秒，国际标准化比值（INR）为1.22。

　　给予患者莫西沙星口服抗感染，可愈糖浆止咳，标准桃金娘油化痰，多潘立酮增强胃肠道动力，呋塞米利尿，洛索洛芬钠止痛治疗。

　　入院3天前的PET-CT结果显示：① 肝脏明显增大，密度减低，代谢不均匀，其中肝右叶S8段片状代谢增高，性质待定，建议活检；② 双上肺纹理增粗，代谢略高，左下肺代谢增高斑片影，均考虑为炎性病变，第9胸椎两侧肋椎关节代谢增高，考虑为良性病变。

　　入院前2天，生长抑素受体显像检查未见异常。

　　骨髓形态学显示骨髓增生低下（Ⅴ级）。骨髓融合基因检测显示，AML1-ETO和BCR-ABL融合基因均阴性，PRAME基因为0.67% （正常值为<0.3%），WT1基因为0.63%（正常值为<0.6%）。CBFβ-MYH11融合基因阴性，基因突变检测显示，FLT3- ITD突变阴性，NPM1突变阴性。

　　骨髓活检检查结果考虑骨髓增生性贫血病理改变，未见明确恶性成分。

　　骨髓染色体检查结果为46，XX[20]。

　　患者入院1天前出现发热，体温最高值为37.7℃，没有寒战。

　　患者自发病以来，无皮肤、巩膜黄染，无尿黄、便白，精神状态、睡眠、食欲差，大小便正常，体重较前增加6 kg。

　　既往史、个人史

　　诊断“美尼尔综合征”40余年，间断口服地芬尼多控制症状，近期未服药。

　　糖尿病史11年，服用“金唐安”、“唐安一号”及二甲双胍控制血糖。

　　患高脂血症8年，服用辛伐他汀控制血脂。

　　贫血5年，服用叶酸和维生素B12至今。

　　高血压病史5年，最高血压为160/90 mmHg，平时服用氯沙坦控制血压，血压维持在130/80 mmHg。

　　既往从事电镀工作20余年，有正己烷接触史。曾服用避孕药约15年。

　　查体

　　患者神志清楚，皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，双侧颈前、颈后、锁骨上淋巴结未触及。

　　双下肺可闻及吸气相湿公式音。心率70次/分，心律齐，无杂音。

　　腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无包块，无压痛、反跳痛、肌紧张。莫非征阴性，肝脏右肋下5 cm可及，剑突下7 cm可及，质中等，无压痛，脾脏肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

　　双下肢无水肿。

　　病情初步分析

　　肝占位病变性质分析

　　患者为老年女性，慢性病程，以腹胀、纳差、恶心、呕吐为表现，腹部B超、腹部CT及PET/CT均提示肝脏占位，初步分析肝占位性质如下。

　　1. 淋巴瘤 患者为老年女性，腹部超声提示肝内多发结节，转移癌可能；腹部CT提示肝脏弥漫性病变，转移瘤不除外；PET-CT提示肝脏明显 增大，密度减低，代谢不均匀；胸部CT示纵隔内多发肿大淋巴结；加之患者既往贫血5年，考虑淋巴瘤可能性大。应进一步完善肝穿检查，明确诊断。

　　2. 肺癌肝转移 患者为老年女性，慢性病程。1个月前，患者无明显诱因出现咽痛、咳嗽、咳痰，20天前出现左下胸痛，胸部CT检查结果显示， 双肺纹理增粗；左肺下叶后基底段炎性改变可能；纵隔内多发肿大淋巴结，故考虑肺癌肝转移不能除外。应进一步完善肝穿检查，明确诊断。

　　3. 原发性肝癌 患者为老年女性，慢性病程，以腹胀、纳差、恶心、呕吐为表现；腹部影像学检查均提示肝内多发结节，故考虑原发性肝癌可能。应进一步完善肝穿检查，明确诊断。

　　4. 肝血管瘤 患者为老年女性，慢性病程，以腹胀、纳差、恶心、呕吐为表现，腹部超声、腹部CT及PET/CT检查均提示肝脏占位，须考虑肝血管瘤的可能性，但患者腹部增强CT与肝血管瘤特点不符，故考虑肝血管瘤可能性不大。

　　贫血发生原因分析

　　患者贫血5年，自述5年前曾接受骨穿检查，但未见异常。生化检查提示叶酸、维生素（Vit）B12缺乏，遂持续补充叶酸、VitB12至今。此次入院前2天，再次对患者完善骨穿等相关检查，结果提示“骨髓增生低下、增生性贫血”。入院后需要复查血常规，查网织红细胞。

　　发热原因分析

　　患者入院前开始出现发热，分析原因如下。

　　1. 感染性发热 患者有咳嗽、咳痰，入院前所查的胸部CT及PET-CT结果均提示左下肺炎性改变，故首先考虑是肺部感染所致的发热。

　　2. 肿瘤性发热 患者肝内占位目前考虑淋巴瘤、转移癌、原发性肝癌等恶性疾病可能性大，现不能除外肿瘤性发热。
 

入院后的进一步检查

　　常规检查及影像学检查

　　患者血常规检查结果显示，WBC为6.14×109/L，Hb为72 g/L，红细胞平均体积（MCV）为87.4 fL，平均红细胞血红蛋白 含量（MCH）为 29.1 pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）为333 g/L，PLT为109×109/L，网织红细胞（RET）比例 为 1.75%。

　　凝血分析结果显示，PT为15.4秒，PTA为59.54%，INR为1.34，APTT为 39.2秒。

　　生化检查的结果显示，ALT为18 U/L，AST为49 U/L，γ-GT为104 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）为355 U/L，ALB 为34.1 g/L，TBil为26.6 μmol/L，DBil为14.9 μmol/L。

　　电解质检查显示，血钾为4.05 mmol/L，血钠为 134.8 mmol/L。二氧化碳为 20.6 mmol/L。

　　肿瘤常规检查显示，癌抗原（CA）125 为53.69 U/ml，升高，甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA19-9、细胞角蛋白片段21-1（CYFRA21-1）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）及CA15-3均无异常。

　　超声心动检查的结果显示，主动脉钙化，主动脉内流速增高，左室舒张功能减退。

　　腹部超声检查的结果显示，肝脏形态异常，肝右叶最大斜径17.4 cm，左肝剑下径7 cm，肝内弥漫分布多发实性高回声及等回声团块，最大4.7 cm×2.8 cm。诊断为弥漫性肝肿大，肝内多发实性占位性病变。

　　肝弹性测定结果为67.8 KPa。

　　肝组织学检查结果

　　入院当天，在 超声引导下对患者进行肝组织活检。病理结果显示（肝脏穿刺活检标本），送检肝组织4条，其中3条组织肝窦显著扩张，肝窦被覆异型梭形细胞，另1条组织中肝组织结构破坏，可见梭形细胞肿瘤成分，其间可见不规则的裂隙，细胞异型明显（图）。

　　结合免疫组化染色结果显示，角蛋白（CK）阴性，肝细胞（Hepatocyte）（肝细胞+，肿瘤细胞-），波形蛋白（Vimentin）阳性 （++），CD31阳性（++），CD34阳性（++），突触蛋白（Syn）阴性，嗜铬蛋白A（CgA）阴性，CD56阴性，LCA为散在少数细胞 （+），细胞增殖相关抗原Ki-67（+，50%）。

　　上述检查结果符合符合血管来源性的恶性肿瘤，因此，肝血管肉瘤的可能性大。

院内治疗及病情分析

　　入院后，给予患者低脂糖尿病软食、复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱胶囊及谷胱甘肽保肝、呋塞米及螺内酯利尿、氯沙坦降压、胰岛素控制血糖的治疗。

　　根据肝组织学病理的结果，考虑“肝血管肉瘤”诊断明确。在上述治疗的基础上，联合胸腺肽增强免疫及补充白蛋白等支持治疗。

　　患者有发热、咳嗽、咳痰，入院初接受莫西沙星抗感染治疗，但入院后的第3天体温较前升高，最高至38.2℃。

　　对于体温升高，首先要考虑的是感染控制不佳有关，同时也不除外淋巴瘤或实体瘤导致的肿瘤性发热的可能。

　　在等待病理检查结果的同时，将该患者的治疗调整为哌拉西林/他唑巴坦抗感染及氨溴索化痰治疗。在连续治疗8天后，患者仍然发热，结合肝组织学病理结果，目前发热首先考虑肿瘤性发热，遂停用静脉用抗生素，给予头孢克洛口服。

　　患者存在贫血（中度），血常规检查提示为正细胞、正色素，网织红细胞比例升高，近期复查的叶酸、Vit B12及血清铁结果均正常，骨穿已除外骨髓增生障碍、骨髓增生异常等疾病。因此，经过综合考虑，该患者的慢性贫血由肝血管肉瘤所引起的可能性大。

分析与讨论

　　血管肉瘤是一种来源于血管内皮细胞的恶性肿瘤，多发生于皮肤及软组织，尤以头面部最为多见。发生于肺、心脏、肝、脾、睾丸、乳腺等部位的血管肉瘤也皆有报告。

　　在血管肉瘤中，肝血管肉瘤（HA）是一种由肝窦血管内皮细胞发生的非常少见的恶性间叶性肿瘤，肿瘤起源于肝窦壁细胞，常呈多发。

　　肝血管肉瘤的发病率为0.14～0.25例/100万人，约占肝脏原发性肿瘤的1%～2%。

　　肝血管肉瘤的发病原因

　　本病好发于50岁以上男性（男女之比为3～5:1）。病因尚不明确，一般认为与肝硬化（主要是坏死后肝硬化与血色病所致的肝硬化）、密切接触某些致癌物质如氯乙烯、二氧化钍、砷类等有关，其他制剂如硫酸铜、雌激素、口服避孕药和苯乙肼也与该病有关。

　　我国已将职业性接触氯乙烯所致的肝血管肉瘤列入职业病名单。

　　该患者既往长期接触正己烷20余年，长期口服避孕药约15年，考虑存在患本病的危险因素。

　　肝血管肉瘤的临床表现

　　肝血管肉瘤的临床表现不典型。右上腹痛、食欲减退、不明原因发热、消瘦、贫血、血小板减少及腹部包块是较为常见的临床表现。可因病情进展迅速出现肝功能急剧下降，可因肿瘤坏死破裂、凝血因子消耗而并发腹腔内积血、弥散性血管内凝血。

　　该例患者无明显的腹部症状，但有贫血、发热等全身临床表现。

　　如何诊断

　　肝血管肉瘤

　　1. 超声检查

　　肝血管肉瘤的超声表现为肝内单个或多个肿块回声，形态不规则，可呈实质性，也可显示为囊性，但囊内一般可见点状回声且壁较厚，病变由高回声到无回声不等，根据内部出血、坏死程度的不同，其内部回声各不相同，彩色多普勒可显示肿块内部丰富的血流信号。

　　尽管有时仍不能与肝细胞肝癌、肝转移癌等鉴别，但上述改变可提示肝内恶性肿瘤的诊断。而在早期，也可仅表现为边界较清晰的低回声，内部见少许带状回声，彩色多普勒血流显像未显示动脉血流信号，很似海绵状血管瘤的声像图改变。

　　2. CT及PET-CT检查

　　CT平扫显示为多发或单发的低密度病灶，强化后部分病灶可强化，部分病灶可并不强化。有学者认为，多期强化有助于肝脏良、恶性血管瘤、肝癌和转 移瘤的鉴别。与肝血管瘤如海绵状血管瘤相比，肝血管肉瘤的强化CT呈现早期瘤灶中心强化和动脉门静脉分流影像；与肝细胞肝癌快进快出的强化特征相比，肝血 管肉瘤表现为连续渐进的向心性强化。

　　在临床实际工作中，腹部超声、腹部增强CT、PET-CT的影像表现很难与肝血管瘤、肝细胞癌、肝转移癌鉴别。

　　该患者经腹部超声、腹部CT、PET-CT检查后，影像学仍然无定论。

　　3. 组织学检查

　　对于明确肝血管肉瘤诊断，以上影像学检查存在很大困难，因而肝组织穿刺活检显得非常重要。肝血管肉瘤进行穿刺活检的出血风险较大，但在影像介导下的穿刺是必要且安全的。

　　典型的病理学表现为异型性增生的肿瘤细胞覆盖性生长，肝细胞萎缩，肝窦变宽，瘤细胞突入血管腔。CD34、CD31、Ⅷ因子和Vimentin等指标的免疫组化染色阳性有助于诊断肝血管肉瘤。

　　肝血管肉瘤的

　　治疗

　　肝血管肉瘤临床罕见，恶性度高，进展迅速，预后差，平均生存期仅为6个月。该病对放疗、化疗均不敏感，手术切除为首选治疗方法，但术后短期复发率高。有研究显示，与单纯手术者相比，完整切除肿瘤后辅以吡柔比星+卡铂+氟尿嘧啶、氮烯咪胺+异环磷酰胺和异环磷酰胺+卡铂+鬼臼乙叉甙联合化疗，可明 显延长患者生存期。

　　国内有因该病接受肝移植的病例报告，其中1例无长期随访资料，1例生存期为3个月，1例生存期为8个月。多激酶抑制剂索拉菲尼在该病的临床应用有待进一步研究。

　　在临床上，应提高对肝血管肉瘤的认识，以达到提高早期诊断率的目的；确诊后，如肿瘤局限于肝一叶且无转移灶时，手术切除是首选方法。关于术后综合治疗的方案及治疗的必要性，尚有待继续积累病例资料，进行更深入的研究。