经桡动脉PCI术后前臂血肿
2011-11-18 09:59:11   来源：中国医学论坛   作者：  评论：0 点击：

病例简介

　　74岁男性，因“间断胸痛6年，加重12小时”入院。

　　6年前，患者因“急性前壁心肌梗死”择期于我院行冠状动脉造影（CAG），结果提示“三支病变”，右冠状动脉及左前降支分别被置入支架1枚。术后患者接受规律冠心病二级预防，未再发作上述症状。

　　本次患者于休息时突发心前区闷痛，无放射痛，持续约半小时，含服硝酸甘油之后症状缓解。我院急诊心电图提示窦性心动过缓，Ⅲ、aVF导联呈rS 型，V4~V6导联ST段水平下移0.05 mv~0.1 mv，T波低平。心肌酶谱检查（CK、CK-MB、CTnI）均正常。

　　既往史 患者有高血压病30余年，发现有血脂异常10年。6年前，患者因左下肢深静脉血栓长期口服华法林抗凝，2周前停用；无烟酒嗜好；有高血压、冠心病家族史。

　　查体 心率64次/分，血压为150/80 mmHg，体质指数（BMI）为26.3 kg/m2。双肺呼吸音清，心律齐，腹软，双下肢不肿。

　　入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性前壁心肌梗死、不稳定性心绞痛。

　　诊治经过

　　入院后心肌酶复查结果仍正常，肌酐：112~124 μmol/L，血钾：3.5~3.8 mmol/L。经胸超声心动图未见明显节段性室壁运动异常，左室射血分数 为54%。

　　患者入院后接受抗凝、双联抗血小板、调脂、控制血压等冠心病二级预防治疗，仍有症状发作。4天后，患者接受右侧桡动脉路径CAG，结果显示，左前降支全程散在斑块，中段有支架影，支架近端管腔丢失>70%，第3钝缘支开口85%局限狭窄。

　　在随后的血管内超声（IVUS）及介入治疗术中，肝素被追加总用量至100 U/kg，活化凝血时间为 312秒。术者沿泥鳅导丝送入 6F EBU 3.5指引导管，送入导丝过程中有明显阻力，患者述前臂疼痛。透视下导丝进入分支血管，回退后在透视下调整，再次被送入指引导管。IVUS 检查示左前降支支架近段管腔丢失约80%，面积为3.2 mm2。左前降支及第3钝缘支分别被置入支架1枚。患者诉右侧前臂疼痛加剧。经桡动脉鞘的血管造 影发现明显造影剂外渗（图），遂手术停止，桡动脉鞘被拔除，患者接受前臂局部加压包扎后返回病室。

　　术后2小时，患者诉前臂疼痛加剧，不能耐受。右侧前臂血肿较前明显增大，张力增高，有明显触痛。右侧桡动脉搏动微弱，远端指端肿胀明显并略发绀，手指 感觉减退，拇指对掌功能尚可。上述症状提示局部出血或有加重，患者接受术区加压包扎，局部持续冷敷50%硫酸镁、外敷芒硝，20%甘露醇250 ml静脉 滴注。此后，患者的症状持续但并未加重，前臂周径、远端桡动脉搏动、手掌温度、感觉以及拇指对掌功能变化被密切监测，前臂筋膜切开减压术者随时待命。

　　经上述积极处理，患者症状和手指感觉障碍减轻，拇指对掌功能正常，继续接受保守治疗。次日，患者前臂疼痛明显减轻，局部张力亦有所减轻，局部有多处张力性水疱；远端桡动脉搏动、手掌温度、感觉改善，拇指对掌功能正常。患者继续接受治疗、局部加强护理，溃疡油纱换药。

　　经两周治疗，患者前臂水肿、淤血消退，局部水疱结痂，远端手指感觉、活动正常，病情平稳出院。

　　经桡动脉介入特有的并发症

　　与股动脉相比，桡动脉血管相对细小，血管壁α1肾上腺素能受体分布较多，血管易在受刺激时痉挛；血管走行多变异、迂曲、小分支较多。上述解剖学特点与 经桡动脉介入治疗的一些特有并发症有关，如前臂疼痛或不适、桡动脉痉挛、穿刺点出血、前臂血肿、前臂骨筋膜室综合征及桡动脉闭塞。本例经桡动脉介入治疗未 能全程透视观察，导丝进入分支，送入指引导管遇到阻力，导致前臂严重血肿。

　　前臂血肿是指由于穿刺桡动脉出血至周围软组织中形成的血性包块，可出现在桡动脉穿刺点局部或远离部位；主要表现为术后患者前臂肿胀、疼痛；皮温升高、 张力增加，局部肿胀、有压痛，部分患者局部皮肤青紫、淤斑等。产生原因有以下几点：① 反复穿刺损伤桡动脉，尤其是过于靠近桡动脉近心端；② 穿刺点压迫 止血不足，穿刺点渗血进入皮下；③ 导管、导丝进入过程中损伤动脉管壁或进入桡动脉细小分支致其损伤造成血肿。

　　前臂血肿可通过以下措施得以预防。

　　1. 操作时术者须遵循导丝先行、导管轻柔跟随、全程透视、及时造影的原则。前行遇阻力时，切忌强行进入，须行血管造影以明确正确血管走行，避免暴力损伤血管而导致的出血；

　　2. 术后穿刺点须充分被正确压迫止血，术者应密切观测穿刺点局部是否有出血渗血征象。如确诊发生血肿，可予局部弹力绷带加压包扎、冷敷，停用血小板 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂和肝素等；标记局部血肿范围和测量标记处前臂周径，以观察有无活动性出血；加用静脉脱水药物；局部芒硝外敷吸水消肿；同时严密监测 患肢桡动脉搏动情况及手掌温度、颜色、感觉及对掌功能变化，警惕骨筋膜室综合征。

　　经桡动脉路径冠状动脉介入因其经治者无需卧床、并发症发生率较低，近年来备受国内心脏病介入医师青睐。而在冠心病介入治疗量较大的美国，2008年注 册研究显示，该方法只占冠状动脉介入治疗病例的1.32%，因此有学者呼吁增加使用这一方法。然而，经桡动脉路径介入并非没有并发症，将并发症可能及其处 理经验和教训告知同行，不但可作为前车之鉴，也可使患者及其家属知晓——安全，不等于无风险。

　　——方全

　　骨筋膜室综合征——经桡动脉介入最严重并发症

　　前臂骨筋膜室综合征是指前臂骨筋膜室内容物（血液）增加，压力增高而压迫桡、尺动脉，导致前臂肌肉与正中神经发生进行性缺血、坏死而出现的临床综合 征。骨筋膜室的室壁坚韧而缺乏弹性，若室容积或室内容物体积骤增，则急剧增加的骨筋膜室内压力将阻断室内血液循环，使骨筋膜室内的肌肉和神经组织缺血，毛 细血管通透性增加，大量渗出液进入组织间隙，形成水肿，进一步增加骨筋膜室内压力，形成缺血-水肿-缺血恶性循环。如果不及时干预，将发生下列后果。

　　濒临缺血性肌挛缩 在严重缺血早期，血供的及时恢复可避免发生或只发生极小量肌坏死，不影响患肢功能，或影响极小。

　　缺血性肌挛缩 时间较短的完全缺血、或程度较重的不完全缺血，在血供恢复后，大部分肌组织坏死，尚可被修复，但因瘢痕挛缩形成特有畸形，将严重影响患肢功能。

　　坏疽 范围广、时间久的完全缺血将导致大量肌坏疽，无法修复，常须截肢。

　　该病早期表现以局部为主；只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时，才出现全身症状，如体温升高、脉搏增快、血压下降、白细胞计数增多、血沉加快、尿中出 现肌球蛋白等。如患者出现由疼痛转为无痛，苍白、发绀、大理石花纹等，感觉异常，麻痹，无脉现象，则为缺血性肌挛缩的主要临床表现。

　　该病一经确诊，应立即切开筋膜减压，这是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法，切不可等到出现5“P”体征后才行手术。切开的皮肤一般多因张 力过大而不能缝合，可用凡士林纱布填塞，外用无菌敷料包好，待消肿后行延期缝合，或应用游离皮片移植闭合伤口，切不可勉强缝合皮肤。局部切开减压后，血液 循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，此时应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾功能衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时行截肢术以抢救 生命。