消化内镜切食管固有肌层肿瘤
2011-11-18 09:57:31   来源：中国医学论坛   作者：  评论：0 点击：

		上图从左至右：图1为X线造影图片 ；图2为食管固有肌层肿瘤内镜图片；图3为食管固有肌层肿瘤内镜超声图片 下图从左至右：图4为封闭隧道开口并置入减压胃管；图5为完整挖除的食管固有肌层肿瘤

　　近日，山东省立医院消化二科主任、博士生导师许洪伟教授成功为一名39岁男性患者应用内镜下食管粘膜下隧道技术完整的切除了食管固有肌层平滑肌 瘤，肿瘤大小约3.5×2.0cm，免去了病人行开胸外科手术治疗的痛苦，并且身体上没有任何手术切口，术后6天病人即康复出院。

　　接受该治疗的是来自于山东省济南市的一名农民患者，该患者近期出现胸骨后疼痛、轻度进食梗阻感强烈约2个月余。基层医院行上消化道钡餐检查、胸 部CT及MR检查后考虑为食管占位性病变。来山东省立医院行超声内镜检查后，专家组考虑为来源于食管固有肌层的肿瘤，且为平滑肌瘤的可能性大，属于食管粘 膜下肿瘤的一种。许洪伟教授介绍说，所谓食管粘膜下肿瘤，包括来源于食管粘膜下层及食管固有肌层的肿瘤，多数为平滑肌瘤，少数为间质瘤。肿瘤较小时症状不 明显，一般在健康查体时可发现。定期随访观察时显示，该类肿瘤有增大及低度恶变倾向，而无自行缩小或消失的可能。肿瘤较大时则出现进食梗阻感、胸骨后隐痛 等症状，并且此时再行治疗则难度增大，所以一旦发现应及时治疗。

　　许洪伟教授带领科室人员认真讨论该病人的治疗方案，最终决定应用最先进的消化内镜技术，即内镜下食管经粘膜下隧道技术肿瘤切除术为病人切除食管 固有肌层肿瘤。治疗过程中，内镜下见距门齿26—30cm食管粘膜下隆起性病变，自距肿瘤上极约4cm处，打开粘膜至粘膜下层并建立食管粘膜下隧道。暴露 肿瘤部位后，切开并剥离肿瘤表面的肌层组织，使肿瘤完全暴露并彻底分离后，将其完整挖除并从患者口腔内取出，遂封闭隧道开口，手术获圆满成功。术后第2日 病人即可下床活动，术后第3天进食流质，术后第6天康复出院。

　　据许洪伟教授介绍，对于食管粘膜下肿瘤，包括粘膜下层、固有肌层的平滑肌瘤或间质瘤的治疗，以往均是外科开放式手术。传统的后外侧开胸食管平滑 肌瘤摘除术效果肯定，但却是典型的“小手术，大切口”，创伤较大，并且对患者呼吸和循环系统影响较大。近年来发展的MS微创剖胸切口以及电视胸腔镜手术治 疗食管粘膜下肿瘤，与传统的外科手术相比创伤减小，但从胸腔及纵膈入路对于主动脉弓或气管隆突水平的肿瘤，则往往存在手术难度大、风险大、操作时间长等不 足。随着消化内镜技术的迅速发展，其相对于消化内镜下微创治疗技术而言，创伤仍较大。新近国内外开展的内镜粘膜下剥离术（ESD），甚至更新的消化道固有 肌层肿瘤内镜粘膜下挖除术，往往不能完整切除肌层肿瘤。对于较深层的、较大的肿瘤，食道穿孔的几率较大，同时出现纵膈气肿并感染、气胸的几率也较大。由于 病灶局部创面较大，一旦穿孔，内镜下一般难以封闭，需转至胸外科再行外科手术治疗。目前开展的内镜下食管经粘膜下隧道技术肿瘤切除术则弥补了上述各种术式 的不足。据许洪伟教授介绍，所谓“隧道技术”是指将粘膜开口之后把粘膜下层剥离，使粘膜层与肌层之间形成一隧道式结构，胃镜进入隧道有一定的操作空间，更 主要的是即使由于肿瘤较大较深或与食管外膜粘连，而完整切除无法避免穿孔时，粘膜下隧道的开口距离肿瘤病灶或外穿孔处尚有3～5cm的距离，同时病灶表面 的粘膜是完整的，所以只需封闭隧道开口，就不必担心传统全层穿孔带来的纵膈感染等严重后果。与胃壁固有肌层肿瘤治疗相比，该新技术操作难度更大，发生出 血、穿孔等并发症的可能性更大，创面封闭更困难，因此对内镜医生的技术要求极高。

　　经检索查新，此例内镜下微创手术乃山东省内首例，国内也仅有几例孤立报道。该新技术在国际上创始于2010年。由山东省立医院消化二科许洪伟教 授完成的该例成功手术，也是国际上采用此高新技术完整切除而无穿孔等任何并发症发生的最大的固有肌层肿瘤。这标志着山东省立医院消化科在消化内镜诊治水平 又上了一个新台阶，已跻身国内领先、国际先进水平行列。