颈动脉疾病不容忽视
2011-11-10 16:28:33   来源：中国医学论坛   作者：  评论：0 点击：

　　颈动脉狭 窄是导致缺血性脑卒中的重要原因之一，表现为脑部缺血症状，如头晕、头疼、耳鸣、视物模糊、记忆力减退、嗜睡或失眠、多梦等。少数患者有视力下降、偏盲、 复视甚至突发性失明；还可引起角膜白斑、白内障等眼部缺血表现。一旦斑块或血栓脱落，可有短暂性脑缺血发作。当患者以上述症状来诊时，很多接诊医师并未意 识到症状与颈动脉狭窄有关，而首先考虑脑卒中、颅内血管病变或眼部疾病等，使部分患者错过了最佳治疗时机。目前颈动脉狭窄的最常见病因为动脉硬化闭塞症，可同时累及冠状动脉、肢体动脉、颈动脉等。各科医生须特别重视对有脑缺血症状患者行颈动脉检查，积极筛查无症状、但有其他部位动脉硬化表现或动脉硬化高危因素的中老年人。

三幅图左至右为：典型病例、图1、图2

　　典型病例

　　56岁男性患者，因“反复头晕6个月”入院，既往有高血压病8年，糖尿病6年，高脂血症3年，吸烟30余年，入院时神清语利，血压 140/90 mmHg，左侧颈动脉搏动（+），右侧颈动脉搏动（+++）。颈动脉彩色多普勒超声及颈动脉CTA示左颈内动脉起始处重度狭窄（图1）。患 者接受左侧颈动脉扩张+支架置入术后痊愈出院，颈动脉CTA示左侧颈总动脉分叉处至颈内动脉起始处支架血流通畅（图2）。

　　症状

　　根据是否有脑缺血性神经症状，颈动脉狭窄的临床表现分为有症状型和无症状型。其中，有症状型病变包括以下3种。

　　短暂性脑缺血发作 局灶性缺血所致局部神经症状或功能丧失，可在24小时内完全消退，如短暂偏瘫、一过性肢体感觉和运动功能障碍、黑或失语等。

　　可逆性缺血神经功能障碍 脑缺血神经功能障碍持续1天以上，但可在1周内完全恢复。

　　缺血性脑卒中 遗留不能完全消退症状和体征的缺血性神经功能障碍。

　　有些患者可无任何神经系统症状和体征，仅在接受影像学检查时被发现有腔隙性脑梗塞。

　　检查

　　体格检查注意事项

　　医生应双侧对比触诊患者的颈动脉搏动，如搏动减弱或消失、双侧搏动明显不一致，支持颈动脉狭窄或闭塞；双侧对比听诊颈根部和颈动脉行径，如听到杂音，支持颈动脉狭窄。

　　神经系统检查的阳性体征，有助于了解脑缺血的程度和部位。

　　辅助检查

　　血管彩色多普勒超声 目前首选的颈动脉无创检查方法，可作为颈动脉狭窄或闭塞的初筛诊断。超声扫查可探查动脉管壁、管腔结构，明确血管狭窄或阻塞的部 位和程度，提供血流动力学诊断；还可提供有价值的病变性质信息，如颈动脉斑块性质（软、硬斑块）、斑块表面是否有溃疡、斑块稳定性、是否存在附壁血栓等。 超声检查诊断颈动脉狭窄的准确性在95%以上。

　　多普勒血流检查 可描记颈动脉搏动波形，并可测定眶上动脉血流，间接了解颅脑动脉血供情况，从而可推测颈动脉是否存在狭窄和闭塞。多普勒眼球容积描记也可间接了解颅内动脉通畅程度。

　　经颅多普勒 频谱形态及血流动力学参数诊断可了解颈动脉狭窄情况、颅内血管是否有病变，为手术选择及效果评价提供帮助。

　　CT血管成像（CTA）以及磁共振血流成像 能清晰、直观地显示颈动脉及其分支形态、结构，并可重建颅内动脉影像，确切显示血栓、斑块以及颅内动脉情况，准确诊断狭窄或闭塞部位以程度，为治疗方案的制定提供精确信息。

　　数字减影血管造影术 诊断颈动脉狭窄及闭塞的金标准，可详细了解病变部位、范围及程度，以及侧支形成情况。动脉造影可为手术和介入治疗提供最有价值的影像学依据。

　　眼底检查 包括常规眼底检查、荧光素血管检查、电子视网膜照相检查。颈动脉重度狭窄或闭塞者可致眼部缺血，眼底检查可发现视网膜缺血性变性或萎缩等病变。

　　鉴别要点

　　通过彩色多普勒超声检查以及CTA等影像学检查即可明确诊断。颈动脉狭窄或闭塞需要从病因上进行鉴别。

　　动脉硬化闭塞症 最常见病因。彩色多普勒超声检查可查出颈动脉管壁存在斑块，CTA显示病变可呈串珠样改变，则有助于确定病因为动脉硬化性颈动脉狭窄或闭塞。

　　多发性大动脉炎 好发于年轻女性，可有血沉及其他免疫指标异常增高，彩色多普勒超声可检出动脉弥漫性内中膜至全层管壁增厚、管腔狭窄或消失。

　　治疗  改善脑供血、缓解脑缺血症状、预防缺血性脑卒中

　　保守治疗

　　包括抗血小板治疗、扩张血管治疗以及针对病因的药物治疗等，是手术和介入治疗颈动脉狭窄不可缺少的辅助手段，也是术后巩固疗效、防止病情复发的主要方法。必要的抗血小板治疗可以预防继发血栓形成和栓子脱落。

　　经治者的脑缺血症状均可以得到不同程度的缓解，使其能够耐受手术打击，提高手术或介入治疗的安全性，使重症患者获得进一步治疗机会。

　　手术治疗

　　包括内膜剥脱术（目前最常用）、主动脉弓至颈动脉或锁骨下动脉至颈动脉转流术，治疗指征和并发症如表1所示。双侧病变的处理至少间隔2周以上，优先治 疗狭窄较重或有症状一侧。颈动脉完全闭塞、脑卒中后遗症等一般不宜手术。颈动脉内膜剥脱术可在颈丛麻醉和全麻下进行，术者可根据颈动脉阻断试验、颈动脉返 流压、脑电图改变等选择是否应用颈动脉转流管。颈内动脉直径<4 mm、动脉内膜切除长度>3 cm、严重动脉扭曲成角者需考虑接受补片成形 术。

　　血管腔内治疗

　　近年来，血管腔内治疗已广泛应用于国内外颈动脉狭窄治疗，具有微创、简单易行、可多次反复应用的特点，明显缩短住院时间，有不少学者将血管腔内治疗列为首选治疗方法。

　　血管腔内治疗过程中动脉粥样硬化性斑块的脱落是限制其广泛应用于治疗颈动脉狭窄的主要原因。因此，为避免栓子脱落，介入治疗术中的脑保护十分必要。脑 保护措施包括术前应用抗血小板药物、术中应用超滑导丝和顺应性好的球囊扩张导管做预扩张、以及术中血管腔内脑保护装置的应用等。目前的血管腔内脑保护装置 可大致归纳为球囊阻断颈内动脉血流、球囊阻断颈总动脉血流、颈内动脉内放置临时性滤器、球囊阻断颈总和颈外动脉使颈内动脉血流倒流、以及以上技术的组合。 [7731201]

　　表1 手术治疗颈动脉狭窄指征及并发症

　　绝对指征

　　● 6个月内≥1次短暂性脑缺血发作、表现为24小时内明显的局灶性神经功能障碍或一过性黑，颈动脉直径狭窄率≥70%；

　　● 6个月内≥１次轻度非致残性脑卒中，症状和体征持续超过24小时，颈动脉直径狭窄率≥70%。

　　相对指征

　　● 无症状性颈动脉狭窄大于70%；

　　● 有症状或无症状性颈动脉狭窄<70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态，如狭窄表面不光整、溃疡或有血栓形成；

　　● 有症状且颈动脉直径狭窄率为50%~70%、或颈动脉内膜剥脱术后再狭窄伴有症状者。

　　并发症及预防

　　● 脑卒中 包括缺血性和出血性脑卒中，主要原因有术中阻断时间较长、术中斑块碎屑脱落、术后血栓形成等，出血性脑卒中与脑缺血再灌注损伤和持续高血压状态有关，预防措施为尽量缩短阻断时间、术中注意精细操作、注意血压等变化；

　　● 颈部神经损伤 舌下、迷走神经等易被损伤，面神经和交感神经也有可能被损伤，术者应轻柔操作；

　　● 术后高灌注压综合征 术前越重的脑缺血患者，该综合征术后发生率越高。医生应严格控制血压的稳定，开放阻断前适量应用脱水、激素等药物，并根据情况适当延长脱水治疗时间；

　　● 切口血肿 常见原因为止血不彻底、术中或术后抗凝药物的使用。术中完善止血、凝血指标监测和切口引流可预防血肿发生；

　　● 颈动脉再狭窄 主要原因是内膜增生，除术中常规应用颈动脉补片外，目前尚无有效预防方法，术后应定期随访监测。

　　表2 血管腔内治疗颈动脉狭窄指征及并发症

　　适应证

　　● 所有上述手术治疗适应证均为血管腔内治疗适应证，除此以外，其他适应证包括以下情况；

　　● 病变位于颈总动脉近段或颈内动脉远端（分叉部位上方≥3cm）、高分叉（C2以上）、颈部粗短等手术难以操作，对侧颈动脉闭塞，行颈动脉内膜剥脱术高危患者；

　　● 合并有严重心肺疾病，麻醉和手术有禁忌；

　　● 颈部放疗术后或颈部广泛清扫术后；

　　● 颈动脉内膜剥脱术后再狭窄者。

　　禁忌证

　　● 狭窄血管段局部血栓形成；

　　● 多节段狭窄或血管扭曲成角严重；

　　● 颈动脉冗长迂曲、严重钙化，或粥样斑块广泛，甚至累及主动脉弓部；

　　● 颈动脉分叉部有环状钙化；

　　● 3周内曾有卒中或神经病学不稳定状态。

　　并发症及预防

　　● 并发症 球囊扩张或放置支架后的短暂心率减慢及低血压、持续低血压、造影剂脑病、颈动脉痉挛、颈动脉夹层、脑过度灌注综合征、颈动脉穿孔破裂、支架内血栓形成、脑出血、脑栓塞，远期并发症主要为支架内再狭窄。

　　● 预防 术中操作须精细，尽量避免损伤血管，术中注意血压等的监测，选用合适直径和长度的支架，应用脑保护装置等。

作者：首都医科大学附属北京安贞医院血管外科 周晗 陈忠