从一例感染性休克麻醉看严重全身性感染治疗指南
2011-10-06 20:08:07   来源： 丁香园   作者：  评论：0 点击：

此帖将分为两部份，麻醉为首部曲，加护病房内为二部曲，后者将移驾至急救重症版继续讨论。

病史：

53岁男性，过去史，二 型糖尿病，无高血压，今年七月因急性阑尾炎开刀。住院前一天腹痛，急诊前两小时腹涨。来院时呈现休克状态，血压 70~90mmHg/40~50mmHg, HR 130-140/min. 无发烧，体检发现腹部按压痛，及反跳痛呈阳性反应，意识定向正常。检验室检查：白血球 20700 seg 33% band 42% 血红素：13.2 gm/dL 血糖 210 mg/dL. 动脉血气，pH 7.399 pCO2 26.8 pO2 102.3(给氧）HCO3 16.7 Lactate 5.49 mmol/L。

在沾黏性肠麻痹，缺血坏死，穿孔的臆断下，直入开刀房紧急剖腹探查。

入室时， 血压73/42 mmHg, HR 150/min, SpO2 76%，呼吸极快，皮肤湿冷，烦躁不安，但尚可接受口语命令动作。置入动脉导管后，血压76/35 mmHg，开始诱导，给予咪达唑仑midazolam 2.5mg 氯胺酮ketamine 25mg, 芬太尼Fentanyl 25 mcq，2%Lidocaine 气管内表麻，未打肌松下插管，一次成功，给予吸入麻药地氟desflurane维持，肌松给顺阿曲库胺。

动脉血气：
14:09 pH 7.350 pCO2 31.7 pO2 66.3 HCO3 17.7 sugar 348 Lactate 6.5 FiO2 1.0 TV 490 RR 18 (PAW 24mmHg)
15:06 pH 7.281 pCO2 33.5 pO2 94.6 HCO3 15.9 sugar 217 Lactate 4.0 补NaHCO3 FiO2 1.0 PEEP 10mmHg
15:48 pH 7.369 pCO2 31.2 pO2 137.4 HCO3 18.2 sugar 206 Lactate 4.5
17:32 pH 7.318 pCO2 31.3 pO2 101.5 HCO3 16.2 sugar 191 Lactate 5.2

术中血行动力参数，使用爱德华Vigileo monitor 测量 心输出量CO, 心输出量指数CI, 心搏量变异SVV

BP HR CO SI SVV Norepinephrine
14:30 85/50 130 5.4 2.7 15 0.11mcq/kg/min
15:00 80/40 120 4.9 2.5 22 0.17mcq/kg/min
15:30 75/35 118 5.2 2.6 12
16:00 100/50 110 7.2 4.1 10 0.33mcq/kg/min
16:30 110/60 110 7.0 3.8 10 0.26mcq/kg/min
17:00 105/58 110 6.9 3.8 9 0.17mcq/kg/min
17:30 95/55 110 4.9 2.7 15 0.17mcq/kg/min
18:00 95/55 110 5.1 2.8 14 0.22mcq/kg/min
18:30 100/65 120 5.0 2.7 17 0.26mcq/kg/min

直到16:30都没有尿，打了20 mg 速尿Lasix ，尿袋开始有尿了，4.5小时总计120 c.c。
液体入量：晶体，生理时盐水2200 ml，乳酸林格式 800 ml，胶体 HYDROXYETHLAT STARCH 6% 500 ml 总入量3500 ml.
液体出量：尿量120 ml, 出血 150 ml, 腹水1100 ml 总出量 1370 ml
液体正平衡 2310 ml.

开刀发现与术式：小肠阻塞，破孔 ，行沾粘剥离，小肠切除与端吻合。

以上麻醉开刀的过程，请拍砖，指教！

讨论：
一,诊断：
二,早期目标导向治疗 EGDT Eearly goal-directed therapy:

1.判定SIRS，可以依据下面几个因素：

a.体温：Fever(>38 or <36oC)
b.呼吸速率：Tachypnea (>20/min, or PaCO2<32 mmHg)
c.心跳：Tachycardia(HR>90/min)
d.白血球数：Leukocytosis (WBC >12,000/mm, or 10% bands), or leukopenia (WBC <4,000/mm)

这个病人符合： b, c,d 三项。 －>成立

2. 判断Sepsis ，SIRS成立下，确认或怀疑有感染源， －>成立

3.判断严重败血症Severe sepsis

a.lactic acidosis乳酸血症
b.Acute encephalopathy 意识改变
c.Oliguria (<0.5 mL/Kg for 1 hour) 乏尿
d.Acute lung injury (PAO2/FiO2 <280) 急性肺损伤
e.Hypotension(<90 mmHg, or a 40 mmHg decrease below baseline) 低血压

这个病人符合： a, c,d,e 四项。 －>成立

4. 败血性休克Septic shock , 经过适当液体复苏还是有第3项的病征者
a 早期休克 Early septic shock: 一小时内对液体及/或升压剂有反应
b.顽固性休克Refractory septic shock 大于一小时对液体及升压剂无反应

这个病人符合：4 a。 －>成立

二，早期目标导向治疗 (Grade B)

1. CVP 8-12 mmHg
2. Mean blood pressure >65 mmHg
3. ScvO2 >70%
4. Urine output >0.5 ml/kg/min

尿量写错了----0.5毫升/kg/h。我有一些不理解，插管为什么不用肌松剂？还有诱导太麻烦，如果算上肌松剂，有五种药诱导。去甲大于0.19ug /kg/min,建议加用血管加压素。somnolent老师那里条件真好。一个简单感染性休克，都要用爱德华测量。先写这些吧，晚上我再写吧。

感谢somnolent老师提供的病例，为大家讨论提供思路。
判定SIRS，除了体温，心率，呼吸频率。外周血白细胞四项指标外现在又将C反应蛋白，前降钙素作为炎症指标，将高排低阻作为血流动力学加入诊断标准。

感染性休克的诊断应该是在SIRS的基础上还有器官功能障碍，乳酸血症，低血压等，而严重败血症Severe sepsis
的诊断应该是SIRSSIRS的基础上还有器官功能障碍，乳酸血症，低血压，少尿，意识障碍。

我的简单的想法：这个患者入院时无发烧，意识定向无障碍，发病较急，我想是感染性休克早期吧，没有到Severe sepsis的程度。
治疗没有异议，积极手术，抗休克而已。诱导在充分表麻的前提下不给肌松药也无可厚非，毕竟患者的状态是严重的休克，但这个患者我认为给NaHCO3是否过 早？患者在14点PH值，心排量，心脏指数都在可以接受的范围，我认为NaHCO3应该在PH降到7.1左右时再考虑，只要通气，尿量正常，积极容量调 整，患者的酸中毒，高乳酸血症慢慢会纠正及代偿。
关于肾上腺皮质激素我认为关系不是主要，我不主张用，毕竟不是过敏性休克，还是有争议的。
somnolent老师那里的条件真好，我们小医院做心脏冠脉搭桥手术都没有心排量监测，羡慕，嫉妒，恨呀。这个患者在积极治疗原发病的同时呼吸调整，容量调整加上一定要给患者自我调整的时间，会很快恢复的。
关于液体我非常赞同，患者高乳酸值，说明全身炎性反应的严重，同时提升我们微循环障碍，毛细血管壁受损，胶体过多会加重组织水肿，晶体液也加重水肿，但是我们有很多的办法去调控，胶体过多会很麻烦。
这个患者早点应用去甲肾上腺素我想应该是更加积极一些的治疗。我常用的计量是0.1--0.2ug/Kg/Min,或直接小计量的肾上腺 素，0.05--0.1ug/Kg/Min ，我认为很多问题应用小剂量肾上腺素效果很好，呵呵。

感谢指教，谨回覆如下：

1. 关於sepsis的一系列诊断标准，於第一帖中已说明，这个标准是为了实施Surviving sepsis compaign的大规模试验作为受测病患含入标准（including criteria)，以为实验终极结果（outcome)彼此比较的等标线，其他个人临床实务的判定方法不在规范之内，各自裁决即可。而前降钙素 procalcitonin，可以作为延伸与补强的工作，主要在两个面向，一，诊断细菌性感染性脓血症，以利早期使用抗生素。二，依浓度的高低变化，作为 风险评定与治疗决策的参考（如附图）。这个也不影响到原本的定义标准。


2.个人同意这个病患属於早期休克，但不同意不属於severe sepsis。

3. 补NaHCO3不是我的主意，诱导完毕後，因有事需参加一个会，交给科内住院医师继续照顾，交代两件事，补液体及提高平均动脉压大於65 mmHg。虽然大家都说不要轻易补碳酸氢钠，但在实务上，很难『免俗』，这要不断的教育与病例演示，让年轻的医师亲身经历，才能矫正长久以来的旧习。

4.去甲肾上腺素诱导完毕後就已经上了，剂量的调控是相对保守了，不过早期的液体复苏本早於升压剂的使用，在未补足前负荷前，保守调控升压剂的剂量，可以被理解。

5.肾上腺素使用

其他战友提到激素的使用，在Surviving sepsis compaign於最後实验结果的解读，激素的使用属於比较无关预後的角色，虽然它对於reverse shock(提升血压）具有一定的作用，2008年相对於2004的循证等级，已经是降低了。
 

个人认为这个病人对於液体与升压剂的反应还是正向的。

而vasopressin的使用也是有但书：

这个病人应该不算是使用了高剂量的去甲且无反应的个案。
以上两种药物，虽然在开刀房内没有使用，但在加护病房内，重症医师是用了的！