RB？异物？还是其他的疾病
2010-04-27 21:52:56   来源：丁香园   作者：  评论：0 点击：

患儿女性，3岁，代主诉：发现右眼斜视2年，玻璃体混浊伴眼压升高1月。
患儿1岁左右被发现右眼斜视，今年3月份在外院检查时发现右眼玻璃体混浊，B超检查示：玻璃体散在混浊灶，有出血灶，网膜未见肿块。诊断为：右眼玻璃体出血，并予以口服“卵磷脂络合碘”。今年4月复查时一般情况同前，并测得眼压：R：53mmHg，行右眼CT示：鼻侧睫状体扁平部强点状光团。诊断为“右眼球内异物”。
既往眼部外伤史不详。


眼科检查：
右眼无光感，结膜睫状充血，角膜雾状水肿混浊，前房深度正常，虹膜面密布新生血管，瞳孔散大，晶体透明，玻璃体黄白色混浊，眼底窥不见，左眼（-）。眼压：R/L：53/15mmHg。

眼眶CT：右眼球内见一斑点状高密度影，邻近眼球内近内侧壁处见片状稍高密度。多发性高密度影
CT室诊断：右侧球内异物伴出血


眼眶CT：右眼球内见一斑点状高密度影，邻近眼球内近内侧壁处见片状稍高密度。多发性高密度影
CT室诊断：右侧球内异物伴出血



右眼B超见：
右眼球后壁不均匀增厚，颞侧约6-8点钟处最厚达4mm，范围长约8.9mm，内见少许血流信息，玻璃体内扫及弧形光带，
前缘连于锯齿缘，后缘游离，光带后方与球后壁间充满密集光点，随眼球转动而飘动，眶内扫及1.1×1.6mm强回声光团
及6.5×2.3mm的长条形光带。
提示：右眼球内弧形光带（考虑玻璃体后脱离）
右眼内强光团及光带（考虑异物可能）
右眼球后壁不均匀增厚。


这是一个非常头疼的病例。不是我首诊的，但最终转到我这里，本来诊断是“球内异物”要是要我做波切取异物的。但
我先看了病人，再看CT，感觉不象球内异物。

1. 这么大的异物，在眼球表面找不到进口的痕迹，当然，如果是从巩膜进去的，时间长了可以没有痕迹，小孩又小，
受伤是在还不能说话的时候，可能会被家长忽视。因为“斜视和视力差”已经2年了。

2.眼球内有大量的白色干絮状的渗出。这种渗出不象眼内容炎的那种渗出感觉是有点“湿”，或者“粘”。这种渗出
很“干”，和周围玻璃体界限很清楚，范围不大。

3.再看CT，眼内异物不太可能是多发的，而且眼内的高密度影没有金属伪影，所以更象钙化而不是异物。
在高密度影周围，还有一些低密度的占位迹象。

记得在中山眼科中心学习的时候，有一个原则性的建议：儿童眼内钙化，首先排除Rb，这个病例怎么看怎么不能排除Rb。

但就这样说Rb，也不敢肯定
1. 2年的病史，范围还这么小，也没有白瞳。
2. 玻璃体腔白色物质还是象渗出，因为呈絮状外观
3. 已经进入青光眼期了，眼球没有扩大反而较对侧小一点。

治疗也很头疼，
如果是Rb，无疑不能考虑做波切了，但如果是球内异物，眼内炎，那么玻切手术自然是越早越好。



我的看法还是倾向于是RB，原因如下：
1.患儿的病史已经有两年了（眼斜），眼内异物的话当时没有发生眼内炎，2年后发生的机会微乎其微。
2.眼内炎的发作一般伴有眼压的降低，而且是3月份就有了玻璃体混浊，如果是眼内炎如此长的病程，
基本上应该眼球萎缩了，而你这个病例是有继发性青光眼。
3.从CT片上看高密度影不止一处，并且周围是实性的软组织阴影，不像是异物，反而很像是肿瘤
组织内的钙化灶，因为同样也是高密度影，所以不好区别。
4.患儿三岁，CT发现眼内有占位性病变，病变中央有钙化灶，患儿继发性青光眼，显然首先考虑
的就是RB了。

患儿已经从上海回来，魏教授的意见也是倾向于Rb，建议观察一段时间。

但患儿回来后出现青光眼的症状，眼红，哭闹。家长已经同意摘眼。

但我有一个想法：能不能通过其他的方法来确诊，从而尽可能保眼球。

思路是这样的：从白内障切口进入眼内，晶体囊外摘除，然后在后囊膜上切个孔，必要时象
“脂肪猫”兄建议的那样做前部波切，然后取一部分玻璃体腔内组织，并用眼底镜观察一下，
看能不能通过这样的方式来确实是否是肿瘤，以及范围。这样做不经过有血管的组织，
应该骚扰比较小，安全性好一点。但患儿的虹膜也有大量新生血管，不一定可以进行。

还在考虑中。

我会继续报道，还请关注讨论。有啥建议和思路，请多提携。谢谢大家的关心。