经尿道前列腺电切术的护理配合新方法
2009-12-01 23:35:28 来源：中国医院数字图书馆 作者： 评论：0 点击：
（本文作者：上海中医药大学附属龙华医院 周昕等）
我院药剂科是从2005 年开始参与会诊工作的，涉及的科室有普外、胆道外科、中医外科、骨科等外科病区以及心内、呼吸、急诊、风湿、肾内、中医示范病区等内科病区，主要涉及的用药问题有抗感染药物的合理选用，止血药、抗高血压药、内分泌等药物的使用以及药物引起的不良反应等，其中大部分为疑难病例。
以下就我院一例全院会诊的病历进行分析，来探讨药物可能引起的不良反应以及药师在其中可以起的作用。
1 病例介绍
患者（病例号192541），女性，77 岁，于2005 年8 月20 日无明显诱因下出现皮肤黄染，全身皮肤瘙痒，无发热、无腹痛、无呕吐，半年内体重下降约15 kg。B 超结果显示，胆囊已切，总胆管有结石可能，左肾囊肿伴结石。8 月22日查肝功能：总胆红素 567.4 μmol·L-1，结合胆红素 460.4μmol·L-1，丙氨酸氨基转移酶（ALT） 232 U·L-1，予保肝治疗。8 月30 日复查肝功能：总胆红素 350.5 μmol·L-1，结合胆红素 276.1 μmol·L-1，ALT 86 U·L-1，天冬氨酸氨基转移酶（AST）76 U·L-1 于当日收治我院外科。
患者有甲亢史，胃窦炎史，有胆囊切除史二十余年，术后恢复良好，否认其他重要脏器疾病史。询问用药史，患者因甲亢于7 月上旬来我院门诊，口服甲巯咪唑片剂5 mg，bid。入院时患者全身皮肤黏膜明显黄染，皮肤瘙痒，饮食大便正常，小便黄色。专科检查：皮肤巩膜黄染，腹平稍紧，中右上腹压痛，无肌卫反跳痛，未及肌卫及包块，肝脾下未及，肝肾叩痛(-)，肠鸣音每分钟3~5 次，移浊(-)，双侧腹股沟淋巴结肿大。
入院后停用甲巯咪唑，完善各项检查以明确诊断，给予以下治疗：① 20 mL 茵栀黄针剂+250 mL 5%GS，iv qd （8月31 日~9 月26 日），0.6 g 甘草酸二铵（阿拓莫兰）针剂+250 mL 5%GS，iv qd (8 月31 日~10 月20 日)，丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思泰美）片剂口服（9 月4 日~9 月9 日），100 U辅酶A(Co-A)针剂40 mg+三磷酸腺苷（ATP）针剂20 mg+5mL 10%KCl+10% GS 250 mL，iv qd(8 月31 日～10 月13 日)，100 U Co-A 40 mg+ATP+10% GS 250 mL iv qd (10 月14 日～10 月17 日)等保肝；②5% GNS 250 mL+1 g VC+0.1 gVB6+20 mg VK1(8 月31 日~9 月12 日) iv qd，5%GS 250 mL+门冬酸铵钾镁（天甲美）针剂2 g iv qd 补充维生素及电解质；③予2 粒百令胶囊po tid(8 月31 日~9 月30 日)，2 粒螺旋藻（施普瑞）po tid (8 月31 日~9 月26 日)，2 粒水飞蓟素片（益肝灵）po tid (8 月31 日~10 月13 日)增强免疫保肝，300 mg胰酶（佳宜）胶囊po tid (9 月8 日~10 月20 日)口服帮助消化；④同时给予中药治疗，治则为清热利湿，主要中药为茵陈汤合一贯煎加减。
9 月2 日患者血常规出现红细胞19.7×10*12 个·L-1，血红蛋白61 g·L-1，出现严重贫血，于9 月4 日，9 月5 日各输少量血浆200 mL 予纠正，8 月30 日白蛋白24.8 g·L-1，予9 月2 日，9 月3 日各予人体白蛋白10 g 纠正低蛋白血症。由于肝损病因不明，在会诊排除其他原因以后，药师提出可能是药物性肝损作为可能的原因被采纳。患者在治疗过程中，肝功能指标多次反复，效果不佳，于9 月13 日再一次会诊后，药师提出可以给予甘草酸二铵（甘利欣）来治疗，并建议根据病情调整剂量。医生采纳了建议，分别于9 月13 日~9 月30 日，10 月1 日~10 月10 日和10 月11 日~10 月17 日给予甘利欣针剂150，100，50 mg qd 静脉滴注，10 月18 以后给予甘利欣 50 mg tid，po 保肝治疗，肝功能得到较好恢复。
治疗过程中各项主要肝功能指标的变化见表1，其他指标：甲胎蛋白 3.5，癌胚抗原 1.8 μg·L-1, CA-199 19.2 μg·L-1，甲、丙、丁、戊抗体均(-)，影像学示CT 示肝脏无明显异常。
我院药剂科是从2005 年开始参与会诊工作的，涉及的科室有普外、胆道外科、中医外科、骨科等外科病区以及心内、呼吸、急诊、风湿、肾内、中医示范病区等内科病区，主要涉及的用药问题有抗感染药物的合理选用，止血药、抗高血压药、内分泌等药物的使用以及药物引起的不良反应等，其中大部分为疑难病例。
以下就我院一例全院会诊的病历进行分析，来探讨药物可能引起的不良反应以及药师在其中可以起的作用。
1 病例介绍
患者（病例号192541），女性，77 岁，于2005 年8 月20 日无明显诱因下出现皮肤黄染，全身皮肤瘙痒，无发热、无腹痛、无呕吐，半年内体重下降约15 kg。B 超结果显示，胆囊已切，总胆管有结石可能，左肾囊肿伴结石。8 月22日查肝功能：总胆红素 567.4 μmol·L-1，结合胆红素 460.4μmol·L-1，丙氨酸氨基转移酶（ALT） 232 U·L-1，予保肝治疗。8 月30 日复查肝功能：总胆红素 350.5 μmol·L-1，结合胆红素 276.1 μmol·L-1，ALT 86 U·L-1，天冬氨酸氨基转移酶（AST）76 U·L-1 于当日收治我院外科。
患者有甲亢史，胃窦炎史，有胆囊切除史二十余年，术后恢复良好，否认其他重要脏器疾病史。询问用药史，患者因甲亢于7 月上旬来我院门诊，口服甲巯咪唑片剂5 mg，bid。入院时患者全身皮肤黏膜明显黄染，皮肤瘙痒，饮食大便正常，小便黄色。专科检查：皮肤巩膜黄染，腹平稍紧，中右上腹压痛，无肌卫反跳痛，未及肌卫及包块，肝脾下未及，肝肾叩痛(-)，肠鸣音每分钟3~5 次，移浊(-)，双侧腹股沟淋巴结肿大。
入院后停用甲巯咪唑，完善各项检查以明确诊断，给予以下治疗：① 20 mL 茵栀黄针剂+250 mL 5%GS，iv qd （8月31 日~9 月26 日），0.6 g 甘草酸二铵（阿拓莫兰）针剂+250 mL 5%GS，iv qd (8 月31 日~10 月20 日)，丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思泰美）片剂口服（9 月4 日~9 月9 日），100 U辅酶A(Co-A)针剂40 mg+三磷酸腺苷（ATP）针剂20 mg+5mL 10%KCl+10% GS 250 mL，iv qd(8 月31 日～10 月13 日)，100 U Co-A 40 mg+ATP+10% GS 250 mL iv qd (10 月14 日～10 月17 日)等保肝；②5% GNS 250 mL+1 g VC+0.1 gVB6+20 mg VK1(8 月31 日~9 月12 日) iv qd，5%GS 250 mL+门冬酸铵钾镁（天甲美）针剂2 g iv qd 补充维生素及电解质；③予2 粒百令胶囊po tid(8 月31 日~9 月30 日)，2 粒螺旋藻（施普瑞）po tid (8 月31 日~9 月26 日)，2 粒水飞蓟素片（益肝灵）po tid (8 月31 日~10 月13 日)增强免疫保肝，300 mg胰酶（佳宜）胶囊po tid (9 月8 日~10 月20 日)口服帮助消化；④同时给予中药治疗，治则为清热利湿，主要中药为茵陈汤合一贯煎加减。
9 月2 日患者血常规出现红细胞19.7×10*12 个·L-1，血红蛋白61 g·L-1，出现严重贫血，于9 月4 日，9 月5 日各输少量血浆200 mL 予纠正，8 月30 日白蛋白24.8 g·L-1，予9 月2 日，9 月3 日各予人体白蛋白10 g 纠正低蛋白血症。由于肝损病因不明，在会诊排除其他原因以后，药师提出可能是药物性肝损作为可能的原因被采纳。患者在治疗过程中，肝功能指标多次反复，效果不佳，于9 月13 日再一次会诊后，药师提出可以给予甘草酸二铵（甘利欣）来治疗，并建议根据病情调整剂量。医生采纳了建议，分别于9 月13 日~9 月30 日，10 月1 日~10 月10 日和10 月11 日~10 月17 日给予甘利欣针剂150，100，50 mg qd 静脉滴注，10 月18 以后给予甘利欣 50 mg tid，po 保肝治疗，肝功能得到较好恢复。
治疗过程中各项主要肝功能指标的变化见表1，其他指标：甲胎蛋白 3.5，癌胚抗原 1.8 μg·L-1, CA-199 19.2 μg·L-1，甲、丙、丁、戊抗体均(-)，影像学示CT 示肝脏无明显异常。
2 讨 论
2.1 引起黄疸的原因有几方面：阻塞性黄疸、溶血性黄疸、病毒性肝炎、肝内胆管占位、药物性黄疸等。患者因诊断不明，入院后给予各项理化检查，包括血常规、肝肾功能，B 超，胸片、甲状腺等指标，经过两周治疗患者肝功能指标多次反复，效果不明显，故于9 月13 日 进行大会诊。
分析患者直接胆红素升高，应有阻塞性黄疸的可能，但两次B 超皆无此迹象，胆管亦未扩张，不符合外科治疗指征，因此可排除阻塞性黄疸可能；溶血性黄疸实验室检查见总胆红素增加，结合胆红素正常，结合胆红素/总胆红素多小于20%，尿胆红素(-)，尿胆原增加，AST、ALT、碱性磷酸酶、血清谷氨酰转肽酶等多为正常，而病人总胆红素、结合胆红素升高，结合胆红素/总胆红素>60%，AST、ALT、碱性磷酸酶、血清谷氨酰转肽酶等亦皆升高，尿胆红素(++)，尿胆原(-)，故可排除溶血性黄疸的可能；病毒性肝炎也可能引起黄疸，常见肝区疼痛，食欲不振等，且病毒学检测可见相关病毒抗体，该患者甲、丙、丁、戊抗体均(-)，且无相关症状，可排除病毒性肝炎可能；CT 示肝脏无明显异常，甲胎蛋白、癌胚抗原及CA-199 均正常，排除了肝脏占位的可能。
排除以上原因，我们药师认为可能是药物的原因。肝损害指血清ALT 或结合胆红素水平升高至正常值上限的2 倍以上，或AST、碱性磷酸酶和总胆红素水平同时升高，且其中1 项指标高于正常值上限的2 倍以上。药物性肝损害诊断参考为:①药物治疗与肝损害症状及肝脏生化异常出现的时间有关联性；②有停药后肝脏生化指标迅速恢复正常的经过;③排除其他病因所致的肝损害；④再次用药后谷丙转氨酶水平至少升高至正常值2 倍以上；符合以上标准的①~③，或①~③中有两项符合，加上④，可诊断为药物性肝损害。
在本病历符合①③项，故药物性肝损的可能较大。引起肝损伤的药物经分析可能是患者在入院前服用1月余的甲巯咪唑。该药在治疗甲状腺功能亢进时，主要的副反应是皮疹、瘙痒、粒细胞减少和肝功能损害等。目前肝损害的机制尚未明确，有两种可能：①与机体的特异质反应有关，与药物剂量无关，激素应用有一定疗效；②剂量过多药物中毒，甲巯咪唑进入血循环后约60%在肝内破坏，故可引起肝损害，以肝内瘀阻为多见，主要表现为黄疸。该患者之所以会发生肝损，可能与其胆囊切除史有关，加之患者为老年女性，平日工作劳累，饮食不节，损伤脾胃，水谷食物难以转化为精卫，阴液失于涵养，以致肝阴不足，湿毒外溢，溢于肌肤为黄疸。后来经上报不良反应中心，本病例亦评价为由甲巯咪唑引起的肝功能损害。
今后对于有肝胆病史的甲亢患者建议服药前和过程中须监测肝功能，尤其在服药前2 个月，必须每2 周复查1次，服药期间如出现消化道症状，需高度怀疑肝损。轻度肝细胞损伤只需减少用量为5~15 mg·d-1，辅以护肝药物治疗，密切观察，每周复查1 次，如肝功能持续损害，需立即停药选用一般护肝药如联苯双酯、还原性谷胱甘肽、甘利欣、激素等，并加强支持治疗；如甲亢严重，加用β受体阻滞剂可减轻症状，待肝功能正常后，换另一种抗甲状腺药，小剂量开始，或选用手术治疗。
2.2 从肝功能变化可以看出，开始总胆红素，结合胆红素，ALT，AST 经治疗改善不明显，但是9 月13 日会诊药师建议加用甘草酸二铵后，肝功能开始逐步改善，在治疗1 周后，甘草酸二铵逐步减量，后转为口服。至于其他药物螺旋藻益气养血、化痰降浊，提高免疫力；百令胶囊主要含有冬虫夏草等成分具有补肺肾、益精气、增强机体抵抗力；水飞蓟素清热利湿，有助于协同甘草酸二铵发挥作用；丁二磺酸腺苷蛋氨酸为患者自带药物，其作用机理为它为甲基供体(转甲基作用)和生理性硫基化合物(如半胱氨酸，牛磺酸，谷胱甘肽和辅酶A 等)的前体(转硫基作用)参与体内重要的生化反应，有助于防止肝内胆汁郁积；而中药汤剂利湿清热补肝肾均起到很好辅助治疗作用。
2.3 在本病例中，该患者一度诊断不明确，是在各科医生排除了其他原因后，药师从药物的角度提出了药物性肝损的可能，得到了医生的认可，并在肝功能控制不好的前提下，提出加用甘草酸二铵治疗的意见，得到了医生的采纳，并取得了良好的治疗效果。这个病历说明，药师可以从药学的角度，对临床治疗起到积极的作用。
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