冠心病，急性心肌梗死与心律失常
2009-11-03 12:55:34   来源：好医生   作者：  评论：0 点击：

病史
    患者为 84岁老年男性，因“间断胸闷半年，进行性气促一周”于 2008年10月1日收入我院。 

    半年前曾因胸闷气促入院，查cTnI明显升高，ECG示心肌缺血改变，当时诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死伴心功能不全”，予以药物治疗后好转，未行介入治疗。本次因受凉后出现进行性气促，入院后查cTnI升高（3.38 ng/ml），ECG示心肌缺血改变，体检双肺广泛湿音，心音低，P2>A2，考虑再次出现急性非ST段抬高型心肌梗死，合并左心功能不全。
 

  既往有2型糖尿病20余年，血糖长期控制不佳，高血压病20余年，血压控制尚可。 入院后予以抗凝，抗血小板 治疗（低分子肝素 0.4 ml 每日2次；氯吡格雷 75 mg 每日1次；替罗非班9 ml/h 持续维持3天后停用），改善心肌供血，纠正心功能不全等治疗后，症状逐步缓解，肌钙蛋白由入院第二天（10月2日）的4.18 ng/ml降至入院第六天（10月6日）的1.07 ng/ml。其后症状虽加重不明显，但每日尿量逐步减少，身体下垂部水肿逐渐加重，予以利尿等治疗效果欠佳。于入院第十天（10月10日）再次出现胸闷气促，并伴有频发室早，cTnI再次升高至2.01 ng/ml（考虑再梗死），谷丙转氨酶 138U/L，遂加强抗凝、抗血小板 治疗（低分子肝素 0.4 ml 每日2次；氯吡格雷75 mg 每日1次；加用替罗非班9 ml/h持续维持），改善心肌供血及护肝 （先后给予甘草酸二铵30 ml静滴，每日1次；还原型谷光甘肽 1.2 g静滴，每日1次；多烯磷脂酰胆碱10 mg 静滴 每日1次）等治疗。入院第十一天（10月11日）仍有胸闷气促，肺部音较前减少，全身水肿加重，肝大质韧，并反复出现短阵室性心动过速（室速）（见图1），立即予以胺碘酮静脉滴注，并维持至次日（10月12日）上午，胺碘酮总计用量1200 mg，应用后室性早搏、短阵室速消失。10月12日查谷丙转氨酶突然升高至 2363 U/L，不能排除胺碘酮所致的药源性肝脏损害，遂停用胺碘酮。当日晚（10月12日），患者胸闷气促水肿明显加重，尿量仅410 ml，遂予以床边血液超滤（CRT）1500 ml，症状有所缓解，但再次出现短阵室速。入院第十三天（10月13日）再发室速，伴意识丧失，行心脏按压等抢救措施后，神志恢复。经讨论，考虑患者目前出现危及生命的心律失常，有使用胺碘酮的指征，而药物性肝损害的依据不充分，遂继续予以胺碘酮静脉滴注（600 mg/d）至入院第十七日（10月17日），其后改为口服（0.2  每日2次），期间未再出现危及生命的恶性心律失常。继续常规抗凝、抗血小板药物治疗（氯吡格雷75 mg每日1次；低分子肝素0.4 ml每日1次），并行床边血液超滤至入院第十八日（10月18日），胸闷气促及全身水肿好转，肝脏缩小，cTnI逐步降至0.58 ng/ml，谷丙转氨酶逐渐降至 402 U/L，尿量恢复至每日1500 ml以上。患者病情好转，逐步稳定。

讨论

  本例患者原发疾病诊断明确：（1）冠心病，急性心肌梗死，心功能不全，心律失常（短阵室速）；（2）2型糖尿病。本例在诊治过程中值得讨论的问题是出现致死性心律失常应用胺碘酮后出现急性肝功能损害，是否继续应用抗心律失常药物？

    各种药物进入体内后在肝脏代谢，通过肝细胞光面内质网上的微粒体内的多种药物代谢酶代谢，再经由肠道及肾脏排出。但随着年龄的增长，老年人各脏器（如肝脏、肾脏）的组织结构和生理功能逐步退化，从而影响药物的吸收、分布、代谢和排泄。尤其是老年人往往合并多种疾病，需服用数种甚至十数种药物。药物之间的相互作用有时难以预料，容易造成肝肾功能损害。因此老年科医生特别注意老年患者的安全用药。 本例是一位高龄老年患者，合并多种疾病（冠心病、高血压、糖尿病），肝肾功能处于边缘状态。在反复的急性冠状动脉事件的打击下，出现恶性心律失常（室速），严重危及患者的生命。在选择胺碘酮抗心律失常治疗后次日，即发现转氨酶大幅升高，因不能排除胺碘酮所致的药源性肝脏损害（少见，一般<3%），故停用胺碘酮。其后由于心肌缺血缺氧，恶性心律失常频发，一度由于室速导致意识丧失，危及生命，此时具有使用胺碘酮的绝对适应证。因此能否明确胺碘酮与肝脏损害之间的关系（是否为药物性肝损害），对于能否继续使用胺碘酮，对于冠心病的治疗，甚至对于挽救患者生命，都是至关重要的。

    药物性肝损害的特点一般包括：（1）服用可疑药物到肝损伤发生的时间多在 1～3个月；（2）停药后临床表现数周内消失；（3）再次应用类似药物可引起肝损害复发；（4）排除临床其他非药物性导致肝损伤的病因，如饮酒、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酷似急性肝炎的细菌感染等。显然患者的情况特点与之有所不同。

    通过对病情发展的分析发现：患者在出现第二次心肌梗死（cTnI再次升高）时，尿量已经逐渐减少，伴全身水肿，肝脏肿大。这是由于反复心肌梗死，心脏泵功能急剧下降：（1）肾脏灌注不足，缺血缺氧，尿量减少，水钠潴留，加重水肿；（2）回心血量减少，肺循环淤血减轻（音减少），而体循环淤血加重，由于肝脏淤血，加重肝脏缺血缺氧，导致肝功能损害（转氨酶升高）。因此考虑患者的肝功能严重损害与再次心肌梗死后，心肾功能不全、水钠潴留、肝淤血、肝脏严重的缺血缺氧有关。由于反复心肌梗死cTnI升高、心脏泵功能下降、尿量减少、水钠潴留，导致肝脏缺血缺氧、转氨酶升高（见图2）。而非胺碘酮所致的药源性肝脏损害，两者只是在时间上的巧合。正是基于上述认识，临床上继续坚持使用胺碘酮，控制了心肌梗死后的恶性心律失常。

    其后的治疗经过，也证实了上述观点：继续予以胺碘酮抗心律失常，未再发作恶性心律失常，同时予以常规冠心病药物治疗及血液超滤，心脏情况逐步稳定，cTnI缓慢下降、尿量逐步增加、水肿逐渐消退的同时，转氨酶随之下降，而没有出现随着胺碘酮的继续使用转氨酶进一步升高的现象。正是由于胺碘酮的应用，抑制了患者的恶性心律失常的发生，从而为冠心病的其他治疗发挥作用争取了时间，延长了患者的生命。

专家评论

（1）老年患者的用药安全至关重要，但出现肝肾功能损害时，应具体问题具体分析，特别是应结合患者全身情况考虑，积极排除非药物原因所致的肝肾功能损害（如严重的肝淤血、严重的肾灌注不足等），从而避免因误判，导致关键性药物不能使用，危及患者生命。

（2）在冠心病心肌梗死反复发作恶性心律失常时可以通过应用胺碘酮抑制恶性心律失常的发生，为冠心病的其他治疗发挥作用争取时间，从而挽救患者生命。