92岁硬膜外麻死亡病例1例
2009-05-26 20:36:19   来源：   作者：  评论：0 点击：

由于是本人的病人,所以对于用药时间和病人病情发展都有详细的了解.特发在论坛里面供大家讨论下,请指出有什么处理不当的地方.

　　患者男性,92岁,拟行股骨切开复位动力髋内固定术,平素体健,体重因为是卧床,只能评估,因"外伤至右下肢疼痛5小时余"入院.体格检查见右股骨骨折.余(-).实验室等检查:Blood RT:HGB103G/L,余正常.还有就是血脂低密度4项稍微有点异常,其余均正常,包括心肌酶血凝4项等等.胸片未见异常.X线提示右股骨转子间骨折.心脏彩超提示:1.三尖瓣轻度关闭不全.2.轻度肺动脉高压.3.左心室舒张功能不全.其余检查就是心电图提示1.窦性心率.2.心电轴左偏.其它电解质等肝肾功能都正常.ASA评级IV.患者伤后到入手术室是伤后第6天.

　　患者入室BP128/73,RP89次/分,SPO297.即予平衡液500.选取L2-3间隙向上置管3CM.置管时有轻微神经刺激(患者跳动了1下).翻身平卧.续予平衡液500静滴.硬膜外导管推入2%盐酸利多卡因3ML.因为是老人.所以给药不敢太多,时间间隔太短.没有发现什么异常后,10分钟后续予利多卡因3ML硬外推入.2分钟后因为手术需要.更换手术间手术床好用C臂透视(乡下小地方,条件限制),BP113/68,RP92次/分,SPO298.过床时病人诉患肢疼痛.过床好,接上监护BP141/103,RP97次/分,SPO298.再次确认患者仍有轻微疼痛后,予硬外推入利多3ML.每次推药时间均间隔10分钟.20分钟后患者出现血压下降BP71/38,RP119次/分,SPO296,予长源雪安500滴入,同时给予麻黄素3MG升压,未升,重复一次.仍未升.多巴胺4MG iv,稍微上升一点,2分钟后重复一次,仍在68-73/38-45之间,加大药量,多巴胺6MG,麻黄素5MG .血压仍不上升,开双管.同时发现患者呼吸停止,立即予阿拉明5支+多巴胺5支+NS250滴入,予面罩通气,气管插管正压通气,同时请心内科会诊,10分钟后血压测不到,血氧测不到,心率也下降到55次,予阿托品0.5MG,重复1次无效.予付肾1MG iv.血压125/103,心率105,血氧78.10分钟后心内科的到了.同时心率也掉到了58次/分,血压,血氧都测不到了.予阿托品1MG,地米10MG iv,开三管.考虑为心肌灌注不够导致血压心率下降.滴入生理盐水500与长源雪安500,按照3:1比例滴入,异丙肾2MG+NS50ML,多巴胺200MG+NS30ML微泵注入,5%SB250ML滴入.血压血氧仍然测不到.继续给予阿托品,多巴胺iv(阿托品最大1次用到2MG,多巴胺20MG).仍未测到血压血氧.20分钟后室颤,电除颤.心率维持在39-45之间,明显的交界性逸搏,颈动脉摸不到搏动.15分钟后心跳停止,予人工心肺按压.直至家属放弃治疗.

　　以上是整个过程的具体处理了.有什么不足的请大家指出,同时该病例考虑什么原因引起的血压顽固性不升.谢谢

　　另外我们主任考虑是利多卡因渗入蛛网膜下腔导致麻醉平面过大,建议我以后用罗哌卡因.请问罗哌相对利多来说是不是就没有这个风险.
　　还有对于有人跟帖说平面问题.至于平面问题，这个我承认我有疏忽，因为语言不通，问平面我都是叫科室护士去问的，每次问老人，他都说痛痛，所以认为平面不高。至少还没有上到T10.本身老人都有疼痛耐受，所以疼痛导致的休克有点难说过去。因为摆体位打硬膜外的时候没有任何药物镇痛，患者都承受了。
　　目前科室讨论还是偏向数次搬动体位以后导致了利多扩散进入蛛网膜下腔导致麻醉平面过高。加上老人本身循环系统代偿能力不好，（虽然当时已经补充了接近1300ML液体,晶体1000,胶体300）引起致命性低血压。插管以后听了心脏和2肺，两肺没有啰音.心音就不行了。遥远的，微弱的。
　　患者家属不同意尸检，所以都只能猜测。

这么大岁数，为何一直没有心电图的情况？
92岁的老人，硬膜外用2%利多9毫升，我认为量还是偏大的
抛砖引玉，希望有高手指点！！

血压多长时间测一次？老年人血压变化很快且剧烈，尽快预防很关键！

问题应该出现在这段时间：
硬膜外导管推入2%盐酸利多卡因3ML.因为是老人.所以给药不敢太多,时间间隔太短.没有发现什么异常后,10分钟后续予利多卡因3ML硬外推入.2分钟后因为手术需要.更换手术间手术床好用C臂透视(乡下小地方,条件限制),BP113/68,RP92次/分,SPO298.过床时病人诉患肢疼痛.（麻醉不充分，没有起到明显的镇痛作用，）过床好,接上监护BP141/103,RP97次/分,SPO298.再次确认患者仍有轻微疼痛后,（疼痛刺激，导致血压明显升高，问题出现了，心脏的舒张功能不好已经出现轻度的肺动脉高压，这种情况对心率的控制很重要，不能让心脏跑太快，否则舒张时间太短，心输出量会急剧降低，血压急降，冠脉供血不足，心梗出现了。各种缩血管药无疑于抱薪救火，火上浇油，呵呵没救了。）予硬外推入利多3ML.每次推药时间均间隔10分钟.20分钟后患者出现血压下降BP71/38,RP119次/分,SPO296,
总结：麻醉不充分，移动病人导致疼痛性休克而出现心梗。

此病人高龄，只有平素“体健”，但不知ASA平级如何？从第一次用药起就没有看到测上、下平面如何？所以不好说用药量的大小。搬动体位后加药还是没有测平面，所以不好判断，只能猜测。有可能体位的变动导管异位进入蛛网膜下腔，行成全脊麻的可能性比较大。

有以下几点。1，疼痛导致的心梗
2。搬动的时候导致的肺栓塞。

首先该患者整个过程都未提及心电图，不知心电图情况，在者在搬动患者后，有否１、试平面，到那里？（排除平面过高？）２、没有观察硬膜外导管有否移位？（排除导管是否到蛛网膜腔内？）。３、血压低和血氧下降有否听诊肺部？肺部情况如何？两边肺部情况如何？
该患者可能以下原因：
１、突发心肌梗塞。原因是搬动后，镇痛不够，（过床时病人诉患肢疼痛.,接上监护BP141/103,RP97次/分,SPO298.）疼痛从而引起心排增加，后负荷加大，而该患者心脏彩超提示:1..轻度肺动脉高压.２.左心室舒张功能不全.心脏代偿能力差，而导致首先出现心律失常，后心力衰竭，心梗发生。
２、不排除肺动脉栓塞。肺栓塞多发生在外伤、手术、长期卧床、妊娠与分娩、恶性肿瘤、慢性感染性疾病或者心力衰竭基础上。该患者创伤，年龄大，不排除下肢静脉血栓的形成的可能？
３、迟发全脊椎麻。原因搬动后导管移位进入蛛网膜腔内，发生迟发全脊椎麻。
　　个人拙见，请高手指点.
楼主后来有否做尸检？

感谢各位给的指导。我忘记说明这个病人的心电图了。心电图提示1.窦性心率.2.心电轴左偏。至于平面问题，这个我承认我有疏忽，因为语言不通，问平面我都是叫科室护士去问的，每次问老人，他都说痛痛，所以认为平面不高。至少还没有上到T10.本身老人都有疼痛耐受，所以疼痛导致的休克有点难说过去。因为摆体位打硬膜外的时候没有任何药物镇痛，患者都承受了。
这个病人ASA评级为IV。目前科室讨论还是偏向数次搬动体位以后导致了利多扩散进入蛛网膜下腔导致麻醉平面过高。加上老人本身循环系统代偿能力不好，（虽然当时已经补充了接近1300ML液体）引起致命性低血压。插管以后听了心脏和2肺，两肺没有啰音，心音就不行了。遥远的，微弱的。
患者家属不同意尸检，所以都只能猜测。

在应用麻黄素和多巴胺无效后为什么不应用一下去氧肾呢 在升血压的同时还可以降低心率,从而减少心肌氧耗,可能会出现另一种结果呢

1 年龄92岁，股骨颈骨折，身体状态怎么样？体重？
麻醉方式应该选用全身麻醉。应该建立有创动脉监测，穿深静脉。
这两项起码要有动脉监测。 如果有了这两项监测，你就能更进一步提早发现病人的病情变化了，并且及时处理。
股骨骨折出血较多，容量不足。选用硬膜外，且先后利多用了9ml，进一步造成容量不足。虽然先后补充晶体1000，但其扩容效果不好。且贫血，那多在补充大量晶体和胶体后血红蛋白是多少？是否应该输红细胞了。

2 你硬膜外给药后不测平面吗？第一次给药和后两次给药的平面是否一样？

3 影响血压的因素有：前负荷，后负荷，心肌收缩力，心率，等
你所提到的“顽固性低血压” 在本例患者应该和前负荷 心肌收缩力有关。
没有血气电介质结果？会不会是电介质紊乱，比如缺钙造成顽固性低血压？ 血红蛋白过低造成血压维持不住？心肌梗死？
同意tyheping的观点，老年患者，镇痛不全容易诱发心肌梗死。其他可能性，例如硬外管误入蛛网膜下腔，因为患者被移动，但病历没有提及麻醉平面。骨干骨折，另外一个严重并发症是脂肪栓塞！另外，关于麻醉方面，个人认为，老年患者，最好给他中心静脉穿刺置管，以便监测中心静脉压。个人经验，腰麻感觉运动阻滞优于硬外麻，老年患者腰麻缓慢给低浓度罗哌卡因，起效缓和，而且平面不会更高。以上是个人观点，恳请各位大侠指正！

患者是高龄老人，心功能不全；lz小量多次用药是正确的办法；

根据lz 提供：“多巴胺6MG,麻黄素5MG .血压仍不上升,开双管.同时发现患者呼吸停止”
个人考虑：
硬膜外二次用药后引起下肢静脉扩张，但血压变化慢（下肢痛是否由于患者紧张陈述不清？），加上用药后过床，循环波动大，对轻度肺动脉高压，左心室舒张功能不全的该患者来说是严重的打击；加上患者血管壁弹性差，用升压药没有起到收缩作用，反而引起心跳加快，心脏耗氧增加，加重原本的心功能不全，导致后面的抢救无效死亡。

鄙人是第一次上丁香园，发表一点愚见，希望大家指教，我认为有以下几点： 1：术前心功能几级？是否持硬加气管全麻更合适。
2：利多卡因浓度是否过高？
3：麻醉平面一直没测不知是多少？ 不排除硬膜下阻滞的可能性导致麻醉平面过高和麻醉起效时间延长。
4：单位时间内输液量是否过多导致心脏负荷过重？
5：没有心电报告，不排除心梗，从后面复苏困难可以看出。
6：搬动病人导致脂肪栓子脱落引起肺栓塞。
7：在长时间没有血压脉氧的情况下是否可以考虑早一点给予肾上腺素？

第1： 绝不是疼痛导致的心梗。病人从摔倒到骨折到医院的转运中，楼上楼下，急诊科，放射科，骨外科，到手术床上，这要搬动多少次？这样搬动产生的疼痛远远超过麻醉不全下的搬动，这是常识。退一万步讲，即使是疼痛导致的心梗，也是麻醉前疼痛导致的，这一点很清楚。
第2：搬动的时候导致的肺栓塞。这个可能性是有的。搬动时候导致低血压后导致心梗这个说法也比较牵强。