救治重型运输卡车碾压伤1例
2009-05-26 20:36:09   来源：   作者：  评论：0 点击：

病人是会诊1W后，找上门来的。

陈X，男，27岁，因“交通肇事被重型运输卡车自骨盆、下腹部碾过30分钟”送入当地医院救治，行复苏和急诊手术探查，术中见小肠破裂，乙状结肠损伤，骨盆骨折，尿道断裂，会阴臀部皮肤肌肉严重挤压伤，出血不止，血压曾为到60/30mmHg，行肠穿孔修补术 乙状结肠造口术，会阴创面填塞10块缝合相连的纱布止血，同时行尿道会师术 膀胱耻骨上造口。复苏过程中输血超过10000ml，术后出现全身炎症反应综合征（SIRS），经积极抢救后病情好转，生命体征基本平稳，术后第3d乙状结肠造口有粪便排出，术后第6d将填塞创面的纱布轻轻拉出，未见大量活动性出血，但自此体温逐渐升高，最高达39.5℃，予加强抗感染体温不能控制，会阴创面渗出大量脓性液体。术后第9d行创面探查，行会阴部及骶尾部创面予引流。其后因手术后制动长期卧床，患者出现左大腿大面积皮下积液，臀部皮肤大量坏死，术后第16d将左大腿上下方分别切开，置入胶管引流，其后仍时有发热，创面流出脓液多，感染加重转入我院。
转入查体：心肺未见明显异常，腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，下腹部可见手术疤痕，未拆除皮肤钉，少许渗液。腹部无压痛及反跳痛。腹部未扪及明显包块,肠鸣音正常,5－6次/分。骨盆挤压及分离试验（＋）。左下腹部乙状结肠造口通畅，有粪水样液流出。耻骨上膀胱造瘘管通畅，引出淡黄尿液，耻骨前引流管通畅，引出少许暗红血性液，尿管通畅。左大腿上方及下方分别一胶管引流，引出少许黄色清亮液体。左胫骨结节骨牵引。左下肢大腿稍肿胀，左下肢无缩短，内旋畸形。双小腿及足部无水肿。会阴部两思华龙引流管接负压袋，引出少许暗红液体，双臀部及骶尾，会阴部创面约25×25cm，向上直至骶骨岬平面，前方至阴囊后方，创面形成脱套性损伤，皮肤呈黑痂样已坏死。痂皮下有约20×17×6cm的腔隙，其内肉芽组织晦暗，较多脓苔被覆。肛门部括约肌、肛管结构已破坏，回缩。
转入诊断：1、下腹部骨盆碾压伤后；2、失血性休克复苏后全身炎症反应综合征；3、会阴部巨大创面并感染；4、臀部会阴巨大压疮；5、乙状结肠造口术后；6、耻骨联合分离；7、左髋关节脱位复位术后。


转入后患者面临如下问题，首先患者由于外伤并感染，消耗严重，呈负氮平衡状态，加强营养支持，鼓励患者肠内营养，并静脉营养支持，保证患者每日摄入热量在2000kcal以上。每天予白蛋白，另予生长激素0.1U/kg*天，催进蛋白质合成及免疫功能的增强。其次患者有骨盆骨折及髋关节脱位，处于制动状态，腹部有乙状结肠造口及膀胱耻骨联合上造口的存在，俯卧困难，但同时有臀部会阴大面积压疮形成，并创面感染严重，有向深部继续蔓延趋势，入院后全身联合使用舒普深、甲硝唑等抗生素等治疗，每日予皮肤溃疡清创，清除皮下坏死组织并冲洗，早期保留坏死皮肤及皮下组织，后期清除坏死组织，防止感染向深部继续发展。清创过程中，患者会阴部脓液多次培养出大肠杆菌、鲍曼不动菌等，甚至创面敷料一度有绿色分泌物出现，高度怀疑绿脓杆菌感染，经每日多次冲洗，更换敷料，无需使用超广谱抗生素即可控制感染。为了防止压疮进一步发展，采用新型床垫以适应臀部创面，床垫中央直径40cm缺如，其余部位铺垫数层海绵垫，使臀部会阴创面不至继续受压。
转入后第6d，造影示尿道通畅后拔出膀胱耻骨上造瘘，同时拔出关节腔引流管，关节腔窦道采用泛影葡胺冲洗促进粘连，去除全身管道，减少管道管道所致院内感染几率。
患者基本情况稳定、全身感染控制并营养状态明显好转后，入院后第14d在静脉麻醉下行特大清创术，术中见左臀部最深达坐骨、骶骨表面筋膜，肛门不完全回缩，完整探查创面深度并清除坏死组织及脓苔。术后继续加强抗感染、营养等对症支持治疗。经清创换药后臀部创面红润，脓苔较少，但患者髋关节脱位及耻骨联合分离限制患者活动而有压疮再次发生的高危因素，入院后第40d转骨科在气管内麻醉下行骨盆内固定术，术后恢复良好后转回我科继续治疗。继续予清创换药，臀部创面逐渐变浅，创面红润，同时鼓励患者多翻身，坚持功能锻炼，患者渐能在协助下自主翻身。入院后第65d取右股部皮肤厚皮片行臀部皮片植皮术。术后右臀部皮肤生长良好，创面大部分覆盖皮肤。入院后第90d再次行厚皮片植皮术，填补臀沟及两侧少量皮肤缺损，术中探查发现右臀部肌肉下方仍存在死腔，并将死腔对侧的左股部外侧与死腔打通，放置胶管对口引流，泛影葡胺冲洗。死腔渐粘连至消失，拔出引流管后窦道填塞引流条。入院后第112d患者全身状况良好，臀部皮肤愈合，皮下无死腔残留，自行行走出院，出院嘱2月后返院关闭造口。
第1次清创（建议非外科专业人士不要观看，以免感观不适）


第1次清创，清除坏死组织，加强引流

加强引流

继续予清创换药，臀部创面逐渐变浅，创面红润，同时鼓励患者多翻身，坚持功能锻炼，患者渐能在协助下自主翻身。入院后第65d取右股部皮肤厚皮片行臀部皮片植皮术。图为植皮后2W


入院后第90d再次行厚皮片植皮术，填补臀沟及两侧少量皮肤缺损，术中探查发现右臀部肌肉下方仍存在死腔，并将死腔对侧的左股部外侧与死腔打通，放置胶管对口引流，泛影葡胺冲洗。死腔渐粘连至消失，拔出引流管后窦道填塞引流条。


入院后第112d患者全身状况良好，臀部皮肤愈合


入院后第112d，可站立行走，出院。


本例患者的痊愈，关键在于损伤及感染的控制，复习文献并结合我们自己经验后，我们有如下体会：
1、损伤控制性手术（damage control surgery, DCS）在车祸肇事碾压伤中起到了关键性的作用，损伤控制性手术包括3个步骤:①一期简化手术,采用快速临时的措施控制出血与污染,随后快速结束手术。②复苏:包括恢复血容量、维持血流动力学稳定、呼吸支持、复温、纠正凝血机制紊乱及纠正代谢性酸中毒。③二期确定性手术,通常在首次手术后48h或更迟以后进行。确定性手术的内容包括: (1)去除填塞(2)探查与重建(3)关闭胸、腹腔。本例患者一期行复苏、补充血容量、穿孔修补、结肠造口，快速结束手术。围手术期予对症支持治疗、维持血流动力学稳定、体温恢复、无凝血功能障碍是确定性手术的有力保证【1】。2、有效的营养支持是创伤、感染时合成代谢的必备条件。本例患者由于消化道的通畅，保证了肠内营养的摄取，肠内营养制剂成分完整，直接刺激肠粘膜，保护了肠屏障，预防肠源性感染，防止患者感染恶性循环的发展[2]。3、泛影葡胺冲洗窦道有助于窦道的粘连形成：虽然尚缺乏大规模RCT的证明，我们的经验表明，泛影葡胺冲洗窦道及死腔有助于杀菌、窦道粘连；4、生长激素的合理应用极大的促进患者的恢复：生长激素能促进蛋白质合成，有效利用食物中摄取氨基酸研究表明，适当的外源性生长激素能诱导单核细胞的分化，增加粒细胞浓度，增强抵抗力[3]；5、清创时机及清创范围的把握：早期压疮形成后，适当的保存坏死硬化的皮肤及皮下组织有利于防止细菌的入侵，控制局部感染发展至全身；感染控制及引流充分后，坏死的皮肤成为细菌繁殖的良好培养皿，应予以清除，防止局部感染向深部发展，且清创过程中应注意尽量保存神经及血管，持续保持敷料干洁；6、个性化护理：患者长期无法活动及翻身，在当地医院使用气垫床，致臀部巨大压疮形成。我们设计了特殊床垫，床垫中央直径40cm缺如，其余部位使用多层海绵垫，在床垫缺如区域周围着力点尤其注意缓冲的设计，同时护士及患者家属的共同努力协助患者2h内翻身一次。在全科室工作人员及家属的共同努力下，终于有效控制褥疮的发展及感染的进一步蔓延。