冠心病心衰型/扩张型心肌病
2009-05-26 20:36:09   来源：   作者：  评论：0 点击：

病例详情
XZL，男性，72岁，因胸闷、气短伴夜间阵发呼吸困难3年,在北京协和医院门诊长期随诊。近一年多来，一直服用地高辛0.125mg/d、氢氯噻嗪25mg/d、开搏通3.125mg/d和消心痛30mg/d，自我感觉尚可，生活可自理，但活动量稍大（如骑车、快步行走）即感气短。既往冠心病史15年。
PE：BP：100/64mmHg，心率88次/分，体重58.4kg。颈静脉不充盈，双肺清音。心尖搏动范围正常，心界向左扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音。肝、脾未及，腹水征（－）下肢不肿。
患者肝、肾功能、电解质均在正常范围。胸片示右上肺陈旧结核，双肺纹理增高，右下肺纹理模糊，心影增大，主动脉型心脏。心电图：窦性心律，完全性左束枝传导阻滞，继发性ST－T改变。超声心动图：左心室容积ESV/EDV＝202/269ml，Simpson法测LVEF＝24.9%。

参考诊断
一、病史特点：
1．男性，72岁
2．胸闷、气短伴夜间阵发呼吸困难3年, 近一年多来，活动量稍大即感气短
3．冠心病史15年
4．颈静脉不充盈，肝、脾未及，腹水征（－）下肢不肿
5．心影增大，主动脉型心脏
6．完全性左束支传导阻滞
7．左心室容积ESV/EDV＝202/269ml，Simpson法测LVEF＝24.9%
8．强心、利尿、ACEI和扩血管治疗一年多来，活动量稍大即感气短，经用卡维地洛治疗半年，症状较前明显改善，夜间憋醒症状消失，一般体力活动无不适

二、参考诊断：
结合患者的既往病史，年龄，症状体征及辅助检查，提出以下几种可能诊断：
冠心病心衰型
诊断持点（1）高龄男性；（2）左心室功能不全表现三年；（3）完全性左束枝传导阻滞，左心室收缩功能重度减弱；（4）强心、利尿、ACEI和扩血管治疗一年多来，活动量稍大即感气短，经用卡维地洛治疗半年，症状较前明显改善。
但由于缺少血脂，血糖及以往详细病史，比如有无胸痛，持续时间等，目前难以完全确定诊断。如能结合以往心电图则更加能够帮助诊断。
扩张型心肌病
诊断持点（1）左心室功能不全表现三年；（2）心电图示完全性左束枝传阻滞；（3）心动超声左心室收缩功能重度减弱；（4）强心、利尿、ACEI和扩血管治疗一年多来，活动量稍大即感气短。
但是也存在以下矛盾的地方：（1）扩心病须在排除风湿性心脏病，冠心病或肺心病等疾病的前提下方可诊断，而本例患者有15年的冠心病，如果诊断依据充分，就可以排除扩心病；（2）扩心病多数表现为全心扩大，而本例右心室大小正常，并且没有右心衰竭的表现。

三、参考治疗：
患者于2000年2月在前述治疗保持不变的基础上，加用卡维地洛6.25mg Bid治疗。两周后自我感觉无变化，PE：BP：100/60mmHg，HR：80次/分，体重58kg，余无变化。逐渐增加卡维地洛剂量，第4周起将卡维地洛增至12.5mg Bid。第6周时，在试图将给药剂量增加至25mg Bid时，患者出现明显头晕，故继续以12.5mg Bid维持。至第8周末，患者自觉症状较前改善，夜间憋醒次数明显减少，但活动耐量基本同前。PE：BP：100/70mmHg，HR：84次/分，体重59.2kg。余无变化。复查肝、肾功能、电解质均在正常范围。心电图与前次比较无变化。超声心动图：左心室容积ESV/EDV＝226/279ml，Simpson法测LVEF＝18%。
卡维地洛维持治疗6个月后，患者自觉症状较前明显改善，夜间憋醒症状消失，一般体力活动（如骑车、行走）无不适。PE：BP：90/66mmHg，HR：84次/分，体重54.1kg。余无变化。复查肝、肾功能、电解质无变化。心电图同前。超声心动图：左心室容积ESV/EDV＝184/234ml，Simpson法测LVEF＝21%。

四、简评
高龄心力衰竭患者，左心室收缩功能重度减弱。在加用卡维地洛前，由于进行了较充分的准备（利尿、ACEI），患者对加用卡维地洛耐受良好。在增量至25mgBid时，虽出现头晕症状，由于随诊紧密，及时调整剂量，症状很快缓解，患者能够继续依从治疗。观察结束时，虽然客观检查指标（超声心动图）改善不明显，但患者自觉症状明显好转。其机理有待于进一步探讨。