乙型肝炎病毒相关性肾炎
2009-05-26 20:37:14 来源： 作者： 评论：0 点击：
一、定义 本组疾病目前尚无明确、统一的定义。根据国内HBV-GN座谈会纪要（纪要，）对HBV-GN命名中解释的精神，作者暂时将之定义为：“继发于慢性HBV感染以肾小球损害为主的肾脏免疫性炎症”。上述定义表达了以下含意：①HBV-GN是一组继发性肾小球疾病，是慢性HBV感染的肝外表现之一，HBV-GN既可并发于HBV感染所致的肝损害（诸如各型肝炎、肝硬化等），也可与继发于HBV感染的其他肝外表现（诸如荨麻疹、关节炎等）并存；②HBV-GN的始动因素是慢性HBV感染，而非乙型肝炎等肝损害本身及与其相关的病理生理过程（例如黄疸），故少数患者并无乙型肝炎病史，甚至因肾小球肾炎就诊时，肝活检仍示正常肝组织；③对HBV-GN中肾小管－间质损害的相关研究正在深入，故其虽以肾小球损害为主，但与原发性肾小球疾病一样，肾小管－间质的损害不可忽视。
二、疾病概况 现将本组疾病的历史、HBV感染的流行及传播、HBV-GN的病理分型及其发病机制等简介如下。
（一）历史回顾
1、1971年Combes等首次报道，1例53岁男性患者，因输血后肝炎而产生持续的Australia抗原（Au抗，即HBsAg）血症。肝炎后1年1个月他出现下肢水肿及腹水，3个月后他被诊断为膜性肾病（MN）。肾组织免疫荧光检查发现，Au抗、IgG和C3形成的免疫复合物在肾小球沉积。以上发现提示，Au抗参与形成的免疫复合物在肾小球沉积，引发弥漫性MN病理学过程的发生。从此，“HBV-GN”为人们所认识。
2、1989年10月20～21日《中华内科杂志》编委会在北京召开HBV-GN专题座谈会，讨论结果于1990年以“纪要”形式在该杂志发表。
http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/760261_1.html
目前多提倡要抗病毒的基础上,再进行其它的治疗,在抗病毒的基础上,才能使用激素,以防止病毒的反跳.
关于乙肝相关肾炎的定义和诊断确实比较含糊，楼上已经说明。
关于发病机制：
1、免疫复合物沉积致病。存在乙肝病毒的活跃复制，肾组织中有抗原的表达，目前认为比较重要的是： HBeAg循环免疫复合物的沉积（Johnson RJ,et al.Kindney INT,1990;37:663)是膜性肾小球肾炎 病变的肾脏小球主要沉积成分；膜增殖肾小球肾炎 有外膜肽段免疫复合物沉积，IgG C3等沉积。
2、肾组织中有乙肝病毒复制，可以检测到RNA DNA ,病毒直接感染可能对肾脏的损伤
3、闻玉梅院士的研究所，在杭州第10届感染病年会报告，HBsAg转基因小鼠，证实单纯HBsAg的持续表达也可以致病
关于本病人的治疗，以下是本人观点：
我老板常说处理问题，要分清主要矛盾和次要矛盾。
本病人存在两个矛盾：
一、乙型肝炎；二、乙肝相关肾炎
两对矛盾是相互联系的，存在因果，又相互制约。第一个矛盾是第二个矛盾的原因，也就是说乙肝是肾炎产生的根本原因；治疗肝炎若应用干扰素，可能加重肾病；免疫抑制剂治疗肾病有可能加重病毒复制。
我认为本病人治疗方案以下几种：
上策 从楼主的语气中感觉：“现转氨酶中度升高；蛋白尿、肾功能轻度异常。”两种矛盾同时存在，但都不是那种必须马上解决的状态（严重失代偿）；也就是说病情上都为轻中度损伤；这种情况下，我认为可以首先解决根本矛盾，我建议使用干扰素，可以尝试PEG-IFN-a2b，小剂量逐渐增加剂量，兼顾次生矛盾，密切监测肾功能及尿蛋白的变化。理由：第一、若控制乙肝，肾病犹如釜底抽薪，自然缓解；（Bhimma R,hepatitis B virus-associated nephropathy .Am J Nephrol,2004,24:198-211)；第二、本病人年轻，选择干扰素疗程有限；即使本方案行不通，可以退而求其次；第三、骆抗先第三版报道对于伴发肾炎的乙肝比无肾炎的病人有更高的HBeAg血清转换率，甚至表面抗原转换；第四、聚乙二醇干扰素主要分布在肝脏。若发现尿蛋白增加，肾病加重，可停用干扰素，根据肾功能决定是否需要免疫抑制剂。若行不通，可以改为核苷类抗病毒。
中策 核苷类似物抗病毒，文献报道可以改善肝功能；比较安全的策略。但是疗程不确定，何时停药？耐药病毒反弹比较麻烦。
下策 核苷类联合免疫抑制剂。之所以我称之为下策，这样做表面上两个矛盾同时解决，很牛！其实不然。不利之处在于： 第一免疫抑制剂促进病毒复制不利于原发病的抗病毒，可能血清转换率低，治疗疗程会很长，经济负担；第二、免疫抑制状态，为乙肝病毒耐药埋下了种子，更容易耐药；多重耐药时进退两难。
下下策 单独免疫抑制剂，如果说这种决策10年前被采用，有情可原，2009年就不可饶恕，多少例免疫虚损状态导致的肝衰竭，足以引起我们的警惕。
关于乙肝相关肾炎的定义和诊断确实比较含糊，楼上已经说明。
邢** 男 25岁
发现澳抗阳性10年。
患者10年前学校查体时发现澳抗阳性，肝功正常，未治疗，定期复查肝功能均正常。8年前，复查肝功异常，故于当地医院行保肝降酶治疗后病情好转出院。后仍定期复查肝功能，时有异常，未予重视及治疗。1年前开始，患者出现双下肢水肿，并收入我科，入院后查肝功正常，HBVDNA阴性，24小时尿蛋白明显升高。予行肝穿刺提示慢性肝炎，肾穿刺提示乙肝相关性肾炎，故出院于肾内科门诊继续治疗。1月前，患者复查肝功异常，HBV DNA阳性，为求进一步诊治，今入我科。
神志清晰，精神可，全身皮肤巩膜未见明显黄染，未见肝掌及蛛蛛痣。心肺（-）。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。移动性浊音（-），双下肢水肿（-）。
肝功能（2009-1-31）：TP61.6g/L ALB37.8g/L A/G1.5 ALT537U/L AST508U/L GGT215U/L AKP95U/L TBIL18.7umol/L DBIL7.8umol/L CHEB 6151 U/L
乙肝全项（2009-1-31）：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)
乙肝PCR（2009-1-31）：HBV-DNA8.65*106
尿常规（2009-2-11）：尿潜血 阴性(-) 尿蛋白 1+
血常规（2009-2-11）：WBC 3.13 ↓ 10~9/L RBC 3.52 ↓ 10~12/L HGB 109 ↓ g/L (120-160) 中性粒细胞百分比 38.7 ↓ % 淋巴细胞百分比 41.2 ↑ % 单核细胞百分比 17.3 ↑ %
肝功能（2009-2-11）：ALB 28.5 ↓g/L Glu 22.6 g/L ALT 127.1 ↑U/L AST 83.0 ↑U/L GGT 170.3 ↑U/L TBIL 8.54 umol/L
肾功能（2009-2-11）：BUN 3.11 mmol/L CR 50.20 ↓ umol/L
说明：该病例不是我负责，在讨论抗病毒方案时得知，就凭当时记忆发了帖子，具体数值有出入，但不影响该内容的讨论。
还请各位多多包涵，以后不会如此大意。
二、疾病概况 现将本组疾病的历史、HBV感染的流行及传播、HBV-GN的病理分型及其发病机制等简介如下。
（一）历史回顾
1、1971年Combes等首次报道，1例53岁男性患者，因输血后肝炎而产生持续的Australia抗原（Au抗，即HBsAg）血症。肝炎后1年1个月他出现下肢水肿及腹水，3个月后他被诊断为膜性肾病（MN）。肾组织免疫荧光检查发现，Au抗、IgG和C3形成的免疫复合物在肾小球沉积。以上发现提示，Au抗参与形成的免疫复合物在肾小球沉积，引发弥漫性MN病理学过程的发生。从此，“HBV-GN”为人们所认识。
2、1989年10月20～21日《中华内科杂志》编委会在北京召开HBV-GN专题座谈会，讨论结果于1990年以“纪要”形式在该杂志发表。
http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/760261_1.html
huanglei wrote:
我有一患者，女性，15岁。病理证明乙肝相关性肾炎，膜性肾病，院外用过贺普定，乙肝DNA酶转阴，擅自停药后反跳，现用贺普定和干扰素3个月，DNA酶再次转阴，E抗原滴度下降，但仍阳性，一直有大量的蛋白尿（7-10g/24小时）已持续3个月，未用免疫抑制的治疗，请对治疗能给些建议，谢谢！
zhangxiaoxian wrote:
乙肝肾患者蛋白尿持续3月（7-10g/24小时），不知道血白蛋白多少，如果也持续很低的话，考虑患者肾病状态较严重，一般这样我们这边教授建议给予激素处理，当然风险很明显，即患者乙肝用贺普定和干扰素3个月，疗效不是很稳定。但还是建议用激素冲击处理以逆转肾病状态。
至于免疫抑制剂，更要慎重，建议不用。以上仅是我粗浅的意见.
泥鳅 wrote:
根据个人经验，我们这里是联合激素＋免疫抑制剂＋拉米扶定的。激素和免疫抑制剂的剂量可以偏小，激素用药时间可以相对偏短，而且用药期间必须密切观察DNA酶有无升高。总的用药结果患者尿蛋白可以减少甚至转阴的。
所以，你可以结合情况在签署同意书的情况下用药试试。
如果不用药的话，着这样下去，这么多的尿蛋白，预后不会好的
或者实在不敢用激素的话，抗凝和ACEI和ARB应该没有关系吧。
参考用药；
1免疫抑制剂：MMF 1.0-1.5/D ,半年左右开始减量，用药1年作用
2激素：起始量：0.5-0.8-1.0mg/KG/D，根据病理类型和临床许可情况而定，缓解的时间可能在8－12周左右，如果起始量小可等到部分缓解时再按正规减量，如果起始量已足，则需按正规8周减量无论有无缓解。
3拉米扶定：0.1 qd用药时间与激素持平或1年左右
4就算血压偏低，也可以在住院情况下观察从小剂量加起看。有时不一定会有血压下降，而且随着全身情况改善，血压有可能上升
5以上仅供参考，个人经验，无循证依据。不过你可以搜一下国内的全文，有类似的相关文章。
目前多提倡要抗病毒的基础上,再进行其它的治疗,在抗病毒的基础上,才能使用激素,以防止病毒的反跳.
关于乙肝相关肾炎的定义和诊断确实比较含糊，楼上已经说明。
关于发病机制：
1、免疫复合物沉积致病。存在乙肝病毒的活跃复制，肾组织中有抗原的表达，目前认为比较重要的是： HBeAg循环免疫复合物的沉积（Johnson RJ,et al.Kindney INT,1990;37:663)是膜性肾小球肾炎 病变的肾脏小球主要沉积成分；膜增殖肾小球肾炎 有外膜肽段免疫复合物沉积，IgG C3等沉积。
2、肾组织中有乙肝病毒复制，可以检测到RNA DNA ,病毒直接感染可能对肾脏的损伤
3、闻玉梅院士的研究所，在杭州第10届感染病年会报告，HBsAg转基因小鼠，证实单纯HBsAg的持续表达也可以致病
关于本病人的治疗，以下是本人观点：
我老板常说处理问题，要分清主要矛盾和次要矛盾。
本病人存在两个矛盾：
一、乙型肝炎；二、乙肝相关肾炎
两对矛盾是相互联系的，存在因果，又相互制约。第一个矛盾是第二个矛盾的原因，也就是说乙肝是肾炎产生的根本原因；治疗肝炎若应用干扰素，可能加重肾病；免疫抑制剂治疗肾病有可能加重病毒复制。
我认为本病人治疗方案以下几种：
上策 从楼主的语气中感觉：“现转氨酶中度升高；蛋白尿、肾功能轻度异常。”两种矛盾同时存在，但都不是那种必须马上解决的状态（严重失代偿）；也就是说病情上都为轻中度损伤；这种情况下，我认为可以首先解决根本矛盾，我建议使用干扰素，可以尝试PEG-IFN-a2b，小剂量逐渐增加剂量，兼顾次生矛盾，密切监测肾功能及尿蛋白的变化。理由：第一、若控制乙肝，肾病犹如釜底抽薪，自然缓解；（Bhimma R,hepatitis B virus-associated nephropathy .Am J Nephrol,2004,24:198-211)；第二、本病人年轻，选择干扰素疗程有限；即使本方案行不通，可以退而求其次；第三、骆抗先第三版报道对于伴发肾炎的乙肝比无肾炎的病人有更高的HBeAg血清转换率，甚至表面抗原转换；第四、聚乙二醇干扰素主要分布在肝脏。若发现尿蛋白增加，肾病加重，可停用干扰素，根据肾功能决定是否需要免疫抑制剂。若行不通，可以改为核苷类抗病毒。
中策 核苷类似物抗病毒，文献报道可以改善肝功能；比较安全的策略。但是疗程不确定，何时停药？耐药病毒反弹比较麻烦。
下策 核苷类联合免疫抑制剂。之所以我称之为下策，这样做表面上两个矛盾同时解决，很牛！其实不然。不利之处在于： 第一免疫抑制剂促进病毒复制不利于原发病的抗病毒，可能血清转换率低，治疗疗程会很长，经济负担；第二、免疫抑制状态，为乙肝病毒耐药埋下了种子，更容易耐药；多重耐药时进退两难。
下下策 单独免疫抑制剂，如果说这种决策10年前被采用，有情可原，2009年就不可饶恕，多少例免疫虚损状态导致的肝衰竭，足以引起我们的警惕。
关于乙肝相关肾炎的定义和诊断确实比较含糊，楼上已经说明。
邢** 男 25岁
发现澳抗阳性10年。
患者10年前学校查体时发现澳抗阳性，肝功正常，未治疗，定期复查肝功能均正常。8年前，复查肝功异常，故于当地医院行保肝降酶治疗后病情好转出院。后仍定期复查肝功能，时有异常，未予重视及治疗。1年前开始，患者出现双下肢水肿，并收入我科，入院后查肝功正常，HBVDNA阴性，24小时尿蛋白明显升高。予行肝穿刺提示慢性肝炎，肾穿刺提示乙肝相关性肾炎，故出院于肾内科门诊继续治疗。1月前，患者复查肝功异常，HBV DNA阳性，为求进一步诊治，今入我科。
神志清晰，精神可，全身皮肤巩膜未见明显黄染，未见肝掌及蛛蛛痣。心肺（-）。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。移动性浊音（-），双下肢水肿（-）。
肝功能（2009-1-31）：TP61.6g/L ALB37.8g/L A/G1.5 ALT537U/L AST508U/L GGT215U/L AKP95U/L TBIL18.7umol/L DBIL7.8umol/L CHEB 6151 U/L
乙肝全项（2009-1-31）：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)
乙肝PCR（2009-1-31）：HBV-DNA8.65*106
尿常规（2009-2-11）：尿潜血 阴性(-) 尿蛋白 1+
血常规（2009-2-11）：WBC 3.13 ↓ 10~9/L RBC 3.52 ↓ 10~12/L HGB 109 ↓ g/L (120-160) 中性粒细胞百分比 38.7 ↓ % 淋巴细胞百分比 41.2 ↑ % 单核细胞百分比 17.3 ↑ %
肝功能（2009-2-11）：ALB 28.5 ↓g/L Glu 22.6 g/L ALT 127.1 ↑U/L AST 83.0 ↑U/L GGT 170.3 ↑U/L TBIL 8.54 umol/L
肾功能（2009-2-11）：BUN 3.11 mmol/L CR 50.20 ↓ umol/L
说明：该病例不是我负责，在讨论抗病毒方案时得知，就凭当时记忆发了帖子，具体数值有出入，但不影响该内容的讨论。
还请各位多多包涵，以后不会如此大意。
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