心源性休克的治疗
2009-05-26 20:36:34   来源：   作者：  评论：0 点击：

2月女婴，
主因“咳嗽、鼻塞、气促4－5天，呼吸困难、青紫、拒乳半天”入院
既往体健:病程进展迅速，G3P3，上两个也是1－3个月死亡，具体不详，起病类似，其父母做过染色体检查，未见异常。
入院查体：心率170，呼吸60，血压测不到，无体温，皮测血氧50％，精神反映极差，刺激不哭，点头呼吸，全身青紫，皮肤干燥，前囟平软，瞳孔等大，颈软，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，心音明显低钝，律尚齐，腹软，肝右肋下4cm，质略韧，全身冰凉，四肢发花，股动脉、桡动脉、足背动脉未扪及。
血常规：白细胞1万5，中性60％，血红蛋白130g/L，血小板30万，
凝血四项基本正常；
血气分析：PH 6.8，血氧21mmHg，二氧化碳35mmHg，BE 测不出，乳酸15mmol/L，血糖10mmol/L，
血生化：钾5.6，肾功、转胺酶轻度升高，心肌酶明显异常，CK 500U/L，CK-MB 100U/L，
心电图：右室负荷过重，ST-T改变，心脏B超：心肌收缩功能减低，多瓣膜轻度反流，射血分数45％，
胸片未见明显异常，心影、心胸比例未见异常。
入院后机械通气，20ml/kg2：1液1小时扩容，多巴胺、多巴酚各7ug泵维，上述处理后，心率降至130左右，心音仍明显低钝，肝脏较前无肿大，肺部无罗音，余病情无改善，仍全身凉，搏动、肢端同前，无尿，复查血气：PH 6.9，PO2 30，BE －22，血糖16.6mmol/L。
目前诊断：考虑先天性遗传或代谢方面疾病，靶器官在心脏。
问题：对于扩容以后，没有反应的心源性休克，血压持续测不出的下一步治疗和本患儿应吸取得经验？本患儿入院时虽危重，但没预料到进展这么迅速，未行CVP监测，考虑心源性休克了，快速补液后，病情没有明显改善，那下一步的液体速度应该怎样？该缩血管还是扩血管？如果再补液，是否会更加增加心脏负担？如果不补，考虑休克的原因就只有心泵功能受损？是否可以扩血管，理论上可以减轻心脏后负荷，但是，根本没有血压，动脉搏动未扪及，再扩血管，血压会不会更低，会不会更影响脏器灌注？

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感谢大家的发言指导，目前考虑：
心源性休克诊断成立，心脏B超不支持心内弹，考虑有其他的心脏基础病变；
有几点治疗原则仍然是搞不清楚，请大家重点分析一下：
1.是否存在有效血容量的不足：心源性休克扩容要慎重，但同时如果没有满意的心脏前负荷，心功能也是不能改善的。快速补液以后，患儿没有明显循环淤血的情况，肺里无啰音，肝脏无继续增大，心率无增快，当时考虑患儿可以耐受，提示存在血容量不足，故继续予液体，同时纠酸治疗，肺、肝查体同前，但仍无血压、脉搏。
2.强心药及血管活性药的使用：本患儿病情危重，治疗后，心率130次/左右，考虑洋地黄制剂应慎用；多巴胺既可以可以改善心肌收缩，同时亦可增加肺循环、体循环压力，而多巴酚以增强心肌收缩为主，同时不增加循环阻力，不理解为什么楼上有同学说多巴酚对于心源性休克是禁忌。除了这几种常用的强心药，还有米立农，但是，不知道在没有血压的情况下，是否可以使用？
3.关于缩血管和扩血管：目前患儿没有血压，原则上应该迅速提高血压，这样才能保证灌注，但是，患儿严重酸中毒，对于液体复苏无效，对于强心药无效，多巴胺无效，怎样才能提升血压？退一步说，就算用了缩血管药物，血压上来了，是否会进一步加重心脏负担，是否会只提升了血压而进一步减少了脏器灌注？对于心源性休克，扩血管理论上讲，应该是有益的，可以减轻心脏负担，改善脏器循环，但是，对于这种根本没有血压、没有脉搏的患儿，可以使用扩血管药物吗？会不会扩了以后，血压更低，那样血液怎么进到脏器里面？

个人考虑:1.诊断上先天性遗传性疾病;全心衰竭导致的多脏器/系统功能衰竭(MSOF)
2.感觉应该给予半量洋地黄类药物试验性治疗
3.可以考虑适当的加大多巴胺的用量

一、患儿特点：
1、发病年龄小（2个月）。
2、突然发生严重的心力衰竭：呼吸困难、青紫、心率170次/分，血压测不到，无体温，皮测血氧50％，全身青紫，心音明显低钝，肝右肋下4cm。而肺部体征不明显：双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音。
3、心脏B超有肌收缩功能减低，多瓣膜轻度反流，射血分数45％，心电图有ST-T异常，多瓣膜反流是否可以理解为内膜的异常？
二、诊断：
心内膜弹力纤维增生症
三、鉴别诊断：病毒性心肌炎：有病毒感染史、有心功能不全、心律失常或者传导阻滞、心电图有ST-T改变、心肌酶异常增高，这个病人均具备，目前不好排除。复查心脏B超，留意内膜回声。
四、目前的治疗：除了楼主所说的，建议使用洋地黄、糖皮质激素，另外酸中毒应该纠正。如血压允许应该减负荷治疗：利尿、扩血管。

不知道患儿前几天精神、饮食、补液情况怎样？
谈几点意见：
1、从当前资料看，患儿休克是比较肯定的，因此重点在抗休克，其中补液扩容是当务之急。休克补液先用等张晶体液20ml/kg，15-30分钟快速静滴，如改善不明显，可连用3 次，效果不好用胶体液扩容。在此基础上可使用血管活性用，首选多巴胺、多巴酚。因此我认为该患儿扩容尚不够。
2、心源性休克并不是补液扩容的禁忌，因为当前的重点是外周血灌注不足。在循环血容量不足的情况下，强心药弊大于利，因其增加耗氧量及易致心律失常。慎用，且要减量。当然最好能有中心静脉压监测。

患儿心率170，呼吸60，血压测不到，精神反映极差，刺激不哭，全身冰凉，四肢发花，股动脉、桡动脉、足背动脉未扪及，是休克失代偿。
拒乳半天，伴呼吸道感染可能存在低血容量及分布性休克；但心音明显低钝、心肌酶明显异常，CK 500U/L，CK-MB 100U/L、心脏B超：心肌收缩功能减低，多瓣膜轻度反流，射血分数45％存在低心排，心源性休克存在。结合G3P3，上两个也是1－3个月死亡，具体不详，起病类似，考虑心肌病可能性大。其“胸片未见明显异常，心影、心胸比例未见异常”？ 建议复查胸片。
心源性可适当扩容，速度不能太快，控制液体量，维持液匀速补；积极纠正酸中毒；使用血管活性药为主，可多巴胺静脉维持，在失代偿休克时禁用多丁；若多巴胺抵抗，可改用肾上腺素；仍无效，只有依靠左心辅助。若能维持血压，可予以加依那普利或米力农。
心肌炎不完全排除，可以大剂量激素+丙球+维生素C。随访心电图、心脏超声。

心源性休克补液是要慎重，只要有条件都要中心静脉压监测。但也不是不分情况的害怕补液，不要认为心功下降就是强心利尿。该病人无前后负荷超载表现，也无肺水肿。从前期扩容看并未加重心功不全，心率尚有一定下降，因此重点还是循环血容量不足，补液扩容必须强调！强心药要用在当前情况也是首选磷酸二酯酶抑制剂类，而非洋地黄黄类药。