一例腹水患者引发的思考
2009-05-26 20:36:34   来源：   作者：  评论：0 点击：

这个病例或许发到心版不是特别合适，因为并非心血管疾病，但患者是到心内科就诊，且这个病例引起的思考并不局限于某一个专业，如果不合适，烦请版主辛苦一下。

另外，由于是门诊病例，因此有些检验结果的详细数值当时并未仔细记录，但我力求不影响病例的描述。

患者是一位60多岁的女性，既往身体健康，无任何特殊病史，此次因腹胀3个月就医，平素无呼吸困难、夜间不能平卧、下肢浮肿、胸闷、胸痛等常见心血管症状。
查体血压正常，平卧位，颈静脉无怒张，双肺阴性，心界不大，心音略低钝，心率、心律均正常，未闻及杂音，腹部主要表现为大量腹水征，双下肢无浮肿。
于此次来诊前已于外院住院近1月，明确腹胀是由于腹水所致，并曾行腹穿，抽出大量腹水，外院诊断为心力衰竭、低蛋白血症所致腹水，但据家属所说，外院对这一诊断似乎也并不是十分肯定，且经治疗腹水没有任何好转。而患者已看过消化科，被告知不是消化系统疾病所致。

首先复习了外院所做的检查，三大常规基本正常，电解质正常，肾功能正常，胆红素、肝酶正常，蛋白水平正常，甘油三酯轻度增高；肿瘤标记物中CEA及CA125轻微增高（略高于正常）。
腹部超声除腹腔、盆腔大量积液外，肝、胆、胰、脾、肾、子宫、附件均未见明显异常。
胸片、胸部CT正常。
心脏超声提示左心室略增大（57），EF43%，左室基底部运动减弱，少量心包积液，余未见明显异常。
腹水检查提示为漏出液，病理未见肿瘤细胞。

腹水可由多种原因所致，常见的有肝源性、肾源性、肿瘤、低蛋白血症以及心源性等。
就这个病例来看，从检查结果显然不支持肝脏、肾脏疾病及低蛋白血症所致腹水。
心源性腹水可见于缩窄性心包炎、严重心力衰竭等，该患者查体未见颈静脉怒张、下肢浮肿等常见于缩窄性心包炎的伴随症状，因此临床上不支持缩窄性心包炎。外院虽诊断心力衰竭，但心力衰竭引起腹水常见于严重的失代偿心衰，患者常先有左心功能不全表现，逐渐发展至全心衰，患者应同时具有呼吸困难、下肢浮肿、颈静脉怒张、心界扩大等症状体征，即使是单纯右心衰所致，也应有下肢浮肿、颈静脉怒张等体征，不应单纯出现腹水，而心脏超声虽有EF轻度下降，但不至于引起如此严重的腹水。而肿瘤性的，肿瘤标记物仅为轻微增高，且也未发现明确肿瘤病灶，也没有太多证据。

到这里，说真的，当时确实有些迷惑，但突然想起一点，就是感觉整个就诊过程中，患者说话少，查体时感觉患者皮肤十分干燥，于是就又问了家属一个问题，患者最近有没有比以前活动减少，不愿活动，不爱说话。“是呀是呀，老太太以前爱说爱笑爱串门，从半年前开始就像变了个人——”。其实，说到这里，我想大家都应该想到了，于是开甲功检查，结果回报，T3、T4，TSH达到100。

从这个病例中的反思

其实这个病例算不上疑难，但为何花了那么多时间、做了那么多检查才确定病因？
现在，尤其是在大医院，分科越来越细，亚专业下再分不同的专业组，这样固然对在某一方面更加专业、更加深入研究有益，但这并不意味着除了自己专业上的东西别的就可以不了解。此外，在进行病史询问和体格检查时，由于往往只进行本系统相关的询问和检查，最多再加上与本专业相关的一些常见病史和体征的检查，有时就会忽视其他的一些症状和体征。这一点尤其在门诊尤其重要，因为收治到病房的患者都是经过门诊筛选的，大多数的最后诊断不会有太大差异，但门诊可能会遇到各个系统疾病， 这就需要我们仔细进行检查鉴别。决定专业能力的因素中，固然“专精”很重要，但基本功、基础知识永远是根基。

我感觉这样的病例讨论起来，会让战友们的收获更大！同时也感到lbsun站友在临床工作中是一位非常用心的医生！

仔细看完了楼主的帖子，稍微做了下段落的调整，也许视觉上感觉更好一些，但愿楼主不要见怪哈！

我很有同感，在门诊碰到过类似的患者，有一次跟着上级医师出诊，接诊了一位68岁的女性患者，既往有CAD病史，近期病程中出现食欲减退，偶伴胸闷，多次至门诊随访，门诊医生给予强心、利尿等治疗，效果欠佳。此次患者来我院心内科门诊，上级医师并没有完全依赖既往诊断，而是仔细地询问患者的起居饮食，了解到患者以前神采奕奕，近期少言懒语，表情淡漠，且患者和家人没有情绪冲突，家庭关系一向和睦，然后我们通过查体，患者双下肢浮肿存在，上级医师给予了很大关注，甲状腺查体无异常，最后考虑患者存在甲状腺功能减退症。
患者第二天的甲状腺激素水平结果出来，证实了上级医师的判断。

在佩服上级医师临床思维的同时，我也有和楼主类似的思考！
现在医院比较强调专科，当然有些医院也注重全科医学的开展。但是在临床上，许多医生常常在接诊患者的时候，首先考虑自己专科的疾病，治疗效果欠佳的时候，才会想到相关专科会诊。

在这个过程中，我们应该提高临床上全科思维的意识和能力，让医学回归人文，回归基本功！

再回到楼主和我提到的病例，最后还都是通过问诊和查体得到了确诊！

患者都是因为症状入院，因为腹水入院，但是楼主善于钻研，排除了引起腹水的其它原因（心源，肝肾源等），继而想到患者说话少，查体时感觉患者皮肤十分干燥，查到甲减。

书写病历时候，有表情淡漠，面容的描写。家属一般也会提到患者的情绪变化等等，这些细节应当引起医生的注意。

甲状腺功能减退症临床不少见，但是由于以前的诊断，医生容易忽视，惯性思维在起作用，经验丰富的医生往往注重细节，考虑全面，值得年轻医生学习。

临床思维的训练注重全面性和专业性，不断总结提高，会大有裨益的。

谈一点个人的看法：
1.腹水是内科临床中常见的一种体征，很多腹水患者一般首诊于消化内科，但引起腹水的原因除了一些常见的消化内科疾病外，如肝硬化失代偿期，原发性或继发性腹膜炎等，其他系统的一些疾病亦可能会伴有腹水的体征，有些甚至仅以腹水为首发或单一症状，如缩窄性心包炎，右心衰竭或全心衰竭等心源性疾病，甲状腺功能减退症等内分泌疾病，肾病综合征等肾源性疾病，脚气病性心脏病等营养不良性疾病。临床中因腹水为主要临床体征就诊于消化内科，而导致的误诊误治病例不再少数，其中的原因一方面是因为某些临床症状或体征的特异性差，存在着系统之间或是学科之间的交叉，但我们对于疾病的诊治，不仅仅只需要依据主要症状或体征去确诊，更多的时候不能忽视伴随症状或是体征的重要性；另一方面，由于现代医学模式的逐渐更新，临床分科的日益专业化精细化，这虽不是一件坏事，俗话说“专而精”嘛，这可以让医生有更多的精力专研于业务，从而提高临床专科诊疗水平，但过度的专业化的一个弊端就是，有时让我们发觉临床思维方式受到了很大的束缚，究其根本还是我们的内科基本功不够扎实，思维不够开阔，以至于临床中遇见某一种临床表现时，仅仅能够考虑到自己的专业的一些疾病，而不能想到其他疾病也存在类似的表现。如楼主所提供的这个病例，如果在其就诊的早期，医生便能够注意到除了腹水以外，患者存在的一些其他伴随症状和体征，思维开阔，多层次多角度多学科多专业地去对疾病作深入的分析，那么这个病人最后的确诊也不用走这么多的弯路。

2.在我觉得，光辉把此贴置顶的目的，并不是在于这个病例是什么样的疑难病例，也不是在于这份病例本身还有什么值得我们深入思考的地方，而是在于在我们看完这份病例之后，自身对于病例之外的我们临床诊治过程中需要思考的一些内涵。在今年年初，光辉在版内发了一贴“鼠年新帖——如何提高大内科临床思维”，不管你是何种专业，又是哪一级医院，大内科的临床思维对我们每个医生都很重要，有兴趣的站友可以在版内搜索一下，此贴值得大多数站友学习一下！