超级疑难病，腹泻不止难寻因
2009-05-26 20:36:34   来源：   作者：  评论：0 点击：

资料：
患者，男，61岁，因”间断呕吐19小时，意识淡漠9小时”于今年11月10日急诊入我院消化内科，继发生腹泻（大便约6000ml），因腹泻未能有效控制，继发全身反应（肺部发炎、脑部水肿等），现已转入ICU(重症监护室)治疗，但时至今日，腹泻仍然不止，肛门处仍不断有黄色稀液流出。
[病情介绍]患者既往高血压20年,糖尿病17年,左眼白内障，2月前因车祸致颅脑外伤,行开颅血肿清除，去骨板减压术, 术后昏迷约一个月，后神志恢复，并恢复了自由行动能力，无药物及食物过敏史，本次发病前有可疑“不洁饮食”史（发病前一天进食八宝粥、月饼、果汁）。
入院时查体：T36.8℃ P98次/分 R 24次/分 BP99/74mmhg 抬入病房，神志淡漠, 全身皮肤无黄染，无淤斑、皮疹等，双瞳孔等大，左眼玻璃体浑浊，四肢湿冷,口唇紫绀,双肺呼吸音清晰,心率齐,未闻及杂音,腹部软,无压痛,反跳痛,肌紧张,肝脾未及,移浊(-),病理征(-),查大便黄,软,OB(+),血图分析:HB166G/L, WBC 15*109 N0.89 入院诊断为1、上消化道出血,2、早期休克,3、高血压2级极高危组,4、2型糖尿病,5、开颅手术后,于补液扩容,抑酸,抗休克等治疗,患者神志稍好转,但随即出现持续的反复腹泻,每日约10次,黄色水样便，每次100-150ml,并低热, 经抗感染，止泻，使用肠道益生菌等处理，腹泻无改善，神志抑制逐渐加深。11月24日因出现氧饱和度下降至86%，血气分析提示呼吸衰竭，转入中心ICU行机械通气治疗,并继续营养支持，纠正水电解质紊乱，使用肠道益生菌，抗感染，止泻等处理，现患者住ICU 8天，无法脱离呼吸机，神志不清，仍持续腹泻,每日约1500ML,全身有水肿表现。
大便常规
  10/11  11/11  12/11  19/11  21/11  23/11  25/11  27/11  30/11
颜色  黄色  黄色  黄色  黄色  黄色  黄色  黄色  黄绿  黄色
坚度  软  水样  半稀  水样  稀  稀  稀  稀  水样
粘液  /   /   /   +  /  +++  /  ++  +++
血  /   /   /   /  /  /  /  /  /
脓  /   /   /   /  /  /  /  /  /
红细胞  /   2.0   /   +  /  0.8  /  0.3  1.0
脓细胞  /   3.0   +   ++++  /  ++++  0.5  3.0  +
巨噬细胞  /   /   /   /  /  /  /  /  /
其它  /   /   /   /  /  霉菌少许  /  霉菌少许   /
脂肪球  /   /   /   /  /  /  /  /  /
蛔虫卵  /   /   /   /  /  /  /  /  /
钩虫卵  /   /   /   /  /  /  /  /  /
鞭虫卵  /   /   /   /  /  /  /  /  /
蟯虫卵  /   /   /   /  /  /  /  /  /
阿米巴活动体  /   /   /   /  /  /  /  /  /
囊体  /   /   /   /  /  /  /  /  /
大便隐血  阳性  阳性  阳性  阳性  阳性  阳性  弱阳  阳性  阳性

大便培养
11月11日 11月14日 11月16日 11月18日 11月21日 11月24日
共8次大便培养为阴性

血培养
11月11日 11月15日 11月 24日 共6次血培养阴性
痰培养
11月25日三次痰培养为大肠埃希菌

其他辅助检查结果：
肝功能: ALB 23.1G/L
肾功能及生化正常
11月28日 C T :考虑轻度脑积水可能,腹腔及双侧胸腔中等量积液,右半结肠壁增厚水肿及结肠系膜增厚,右肾皮质小片状梗塞可能

静脉抗生素使用情况
11月11日---11月11日 泰能
11月14日---11月15日 派拉西林
11月14日---11月17日 异帕米星
11月14日---11月17日 阿莫西林/舒巴坦
11月17日---11月17日 莫西沙星
11月17日---11月18日 左氧氟沙星
11月21日---11月24日 头孢派酮/舒巴坦/
11月24日—12月1日 万古霉素
11月24日---11月30日 派拉西林/舒巴坦
11月26日—12月2日 氟康唑
11月27日—12月1日 替硝唑
11月30日---12月2日 泰能
胃注：万古霉素及甲硝唑，金双歧，米雅BM
我科诊断考虑，腹泻原因： ①感染性腹泻？② 非特异性结肠炎性腹泻？③植物神经功能紊乱性腹泻？抗生素抗感染、调节肠道菌群方案都已试过，但症状无改善，下一步如何治疗，该做何检查？请教各位了？

我认为高度怀疑植物神经功能紊乱所致
脑源？
因患者有隐血+ 可由于脑源应激性反应所致
且最初为呕吐，昏迷，继发腹泻
抗生素治疗效果差

脱离临床半年了，提一些个人看法：
1.感染性腹泻？
常规细菌感染可能性比较小，因为8次大便培养阴性（常规细菌），有阳性霉菌发现，真菌性肠炎不能排除。可否取样做墨汁染色或者真菌培养？
2.肠系膜血管栓塞？
患者有高血压和糖尿病，多半有高血脂症，有血栓形成的条件，肠道血管栓塞引起肠道缺血，也可以出现腹泻和大便隐血，但我不清楚急性血栓形成可不可以引起这么长时间这么强烈的腹泻（20多天）。
3.神经源性腹泻？
可能性小，腹性癫痫？
都是猜测的，看各位老大指导～～

蛋白入ICU的只有18，静脉输白蛋白后，现为25.3，患者还表现为腹胀明显，手脚还有一定水肿。可否怀疑胃部？在痰中发现大肠埃希菌是何原因？还请高手指点！