右上腹痛一周，加重两天
2009-05-26 20:36:34   来源：   作者：  评论：0 点击：

一、病例特点
1.青年女性，既往体健。长期生活在农村，卫生条件较差。
2.起病较急，发作时右上腹疼痛为剧烈绞痛，大汗淋漓、辗转不安，向右肩背部放散，可自行缓解，间歇期宛如常人，即所谓“突发突止”。
3.查体：右上腹轻压痛，无反跳痛，肌紧张，murphy氏征（-）。
4.无高热、寒战、黄疸。
二、诊断、鉴别诊断：根据病例特点应考虑以下疾病
1. 胆囊炎、胆石症：患者有右上腹绞痛，疼痛向右肩背部放散，偶有恶心、呕吐，但患者无高热、寒战、黄疸，无厌油腻、食欲减退、腹胀，且患者体征较轻：仅有右上腹轻压痛、无反跳痛、肌紧张，氏征（）。入院后行血常规示：白细胞4.8*10*9，中性粒细胞68%。故本病暂不考虑。
2.消化性溃疡：患者有右上腹痛，但患者①既往无胃病史。②无反酸、暧气、食欲减退、呕血、黑便。③疼痛无规律性，与进食无关，疼痛剧烈、突发突止，不用药物即可缓解，间歇期宛如常人。以上均不支持溃疡病。
3.急性胰腺炎：本病疼痛多位于左上腹，且为持续性疼痛，恶心、呕吐频繁伴食欲减退、腹胀，查体：压痛位于中、左上腹，压痛明显，有不同程度的腹胀、腹壁紧张、反跳痛。该患者临床特点均不符合，基本可以除外本病。为慎重，入院后查血、尿淀粉酶均正常。
4.胆道蛔虫病：本病特点：1 多见于儿童、青壮年。②急骤发作，上腹剧烈绞痛，呈阵发性，间歇期宛如常人并无痛苦。③剧痛时可有恶心、呕吐，少数可吐出蛔虫。④腹部体征轻：仅有轻度压痛。⑤无寒战、发热，白细胞计数不高。该患者临床特点符合以上特点，且入院后行腹部超示“：胆总管内出现两条平行的回声光带，考虑胆道蛔虫病”。诊断明确。胆道蛔虫病是我国常见病之一，农村高于城市。蛔虫具有喜碱厌酸和钻孔习性。当有饮食不当、发热、腹泻、恶心、呕吐、胃酸减少或驱虫不当时，蛔虫受激惹而上移至十二指肠乳头处，钻
入胆总管或肝内胆管。蛔虫进入胆总管后，由于虫体的强烈刺激，造成oddi括约肌和胆总管痉挛，引起剧烈绞痛，随刺激，造成虫体的退出刺激消失疼痛随之缓解。在蛔虫钻入胆道过程中，可带入肠道细菌，引起胆道的继发感染。
(1)常见临床表现： 腹痛：最常见的症状有五种类型：Ⅰ型：蛔虫钻入胆道刺激ODDI 氏括约肌，发生一种异常痉挛，临床表现为剧烈钻顶样绞痛，严重者产生疼痛性休克，四肢厥冷，大汗淋漓并伴有呕吐或吐虫，此时胆管内膜出现炎症变化；Ⅱ 型：临床上较多见的单纯性胆道蛔虫病。蛔虫大部分进入胆道内，临床表现为绞痛，随着病情延长而由阵发性变为持
续性，此时炎症较第Ⅰ 型为著；Ⅲ型：为迁延性或复发型，蛔虫进入胆道后死在胆管内，其腹痛变为隐痛或消失，但有时出现不规则发热；Ⅳ 型：为并发症型，蛔虫进入胆管内造成上行感染和邻近脏器产生炎症，腹痛呈持续性，临床上常与胆囊炎、胰腺炎等鉴别；Ⅴ 型：即隐性或无痛型，蛔虫在胆管内亦有活的亦有死的，但临床上无特殊症状，而后出现黄疸或发热。总之，腹痛特点是发作急骤，剧烈钻顶样痛，辗转不安，弯背屈膝，冷汗淋漓，可向右肩背部放散，蛔虫完全进入胆管后，症状缓解，随蛔虫活动，症状可再发生。②恶心、呕吐：多为消化道内容物，可吐出蛔虫。③寒战、发热：当继发感染时，可出现。④黄疸：蛔虫不能退出胆管小，或钻入虫数很多，可在24-48小时后出现轻度黄疸，后期蛔虫死亡持续阻塞胆道，则黄疸加重。⑤体征轻微：本病症状表现剧烈，体征极轻。胆囊区有轻压痛，无肌紧张、反跳痛。
    （2）辅助检查：1血常规：白细胞轻度增高，嗜酸细胞亦增加。②粪便中可见蛔虫卵。③十二指肠引流液可找到残体或超可见胆虫卵。管内有条索状强回声光带，可有虫体蠕
动，胆管可轻度扩张。 B超检查方便易行，准确性高，是诊断本病最有价值的方法。⑤其他：ERCP 、静脉胆道造影等也可清晰看到虫体的影像，有较高的诊断价值。本病常见并发症有：胆道感染、胆道出血、肝脓肿、胆结石、急性胰腺炎；而败血症、脓胸、胆汁性腹膜炎、胆囊穿孔等较为少见。
  三、治疗
既往本病以手术治疗为主。近30-40年以非手术治疗为主，且疗效较好，使手术机会大为减少。
1.非手术治疗：解痉止痛、利胆驱虫、预防感染。
1.1解痉止痛：抗胆碱药：阿托品、654-2 . ②中枢性镇痛药物：杜冷丁、吗啡，应与抗胆碱药物合用。③维生素：维生素K、维生素K3 肌注。
2消炎：继发感染时，应选用针对G-菌有效，且胆汁浓度高的药物，如氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素、头孢唑啉等，有厌氧菌感染时，加用甲硝唑。
3驱虫治疗：驱蛔灵（枸橼酸哌毗嗪）、蛔虫净（四咪唑）、驱虫灵（噻吩嘧、甲苯咪唑、左旋咪唑、食醋、内镜下取虫。
4手术治疗：以下情况应手术切开胆总管，取虫引流：
4.1经内科保守治疗天症状不能缓解或加重者；
4.2有化脓性胆管炎、胆囊炎、细菌性肝脓肿、坏死性胰腺炎等并发症；
4.3疑有胆管、胆管穿孔者或反复胆管出血者。
3.中医中药：
针灸穴位：足三里、上脘、内关等。
中药：茵陈蒿汤加黄连、银花；乌酶汤。
参考答案 初步诊断 AC 治疗要点C　　重点检查ACD