用药错误分类：因语意含糊标签引起用药错误
2011-12-14 10:50:29   来源：中国医学论坛   作者：  评论：0 点击：

用药安全小课堂

　　案例

　　1例67岁老年男性患者因“低血压、心动过速、视物模糊和头重脚轻”被送入急诊科。患者心电图（ECG）疑似心房纤颤，遂被收入院观察，并请心内科医 师会诊。初步诊疗计划为给予地高辛并增加美托洛尔剂量。药师对患者进行药物咨询时，患者描述其进餐时服用0.4 mg坦索罗辛胶囊，每日3次。患者于2周 前开始服用坦索罗辛胶囊，1日3次，原因为其注意到药瓶上标有“每日餐后服用”。

　　处置：医师决定停用坦索罗辛胶囊，取消应用地高辛和增加美托洛尔剂量的医嘱。第2日早晨该患者血压和心率恢复正常。

　　错误分类：给药错误

　　错误分级：E级（E级错误： 错误造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预）

　　专家点评

　　坦索罗辛的说明书用法是每日同一餐后服用该药物。例如，“每日在午餐后服用1粒胶囊”。该案例中药物标签上模棱两可的文字导致患者错误地认为药物正确用法是每餐后均服用药物。为减少此类用药错误，医师、药师、护士应对一些特殊情况下的用药方法着重向患者交代，并教育患者认真阅读药品说明书。当患者遇到药物使用说明书表述模棱两可时，应及时咨询药师或医师。另外，应建议药物生产厂商修改这种措辞含糊的标签和说明书，从源头上预防这类错误的发生。

　　案例出 处：Ambiguous directions，wrong assumption by patient，Institute for Safe Medication Practices（ISMP） Medication Safety Alert（Acute Care） September 23 2010

　　对用药错误进行正确分类， 有助于理解用药错误，追寻错误根源并制订有效的预防策略。用药错误有不同的分类方法，本栏目第1期介绍了基于心理学的分类法，以下介绍根据用药错误发生环 节的分类法。此外，里森（Reason）提出的复杂系统错误的潜在错误模型(图1），也利于人们理解用药错误的发生过程。

　　用药错误环节分类

　　根据用药错误定义，用药错误可发生于处方、医嘱、转抄、药品标签与包装、药品名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等环节。 医师、药师、护士和患者都有可能是用药错误的责任人。根据合理用药原理，在药物使用过程（图2）中，用药错误主要发生在处方、转抄、配药、给药和监测5个 环节。

　　处方是在药物使用过程中，医师开出处方的阶段，即医师决定采用何种用药方案（包括选择药物，确定剂量、剂型、书写处方等）的过程。发生在该环节中的错误统称为处方错误（Prescribing Errors）。

　　转抄是在药物使用过程中，所有通过抄写（包括电子和人工记录）把医嘱传递给其他医护人员的阶段。发生在该环节中的错误统称为转抄错误（Transcribing Errors）。

　　调配是在药物使用过程中，从药师评价医嘱到依次分发药物给其他医护人员和患者的阶段。整个调配阶段包括处方/医嘱审核、登记/处理、准备、分发 （包括自动化分发设备）的全过程。发生在该环节中的错误统称为调配错误（Dispensing& Distribution Errors）。

　　给药是在药物使用过程中，患者与药品接触的阶段。该环节包括在正确的时间把正确的药物分发给正确的患者，并告知患者药物信息。发生在该环节中的错误统称为给药错误（Administering Errors）。

　　监测是在药物使用过程中，评估患者对药物的生理、情绪、心理反应并记录的阶段。发生在该环节中的错误统称为监测错误 （Monitoring Errors），包括用药监测不当或不足，未能根据患者症状、体征或实验室检查等对药物疗效和毒性做出正确的评估并及时采取措 施。

　　用药错误类型

　　按照美国用药安全研究所（ISMP）分类

　　1 处方错误：不正确的处方或不经认可的医嘱（书面或口头）

　　2 错误的药品：用错药品，包括在计算机系统中选错患者

　　3 错误的剂量：调配的药品规格和剂量不同于医嘱，包括错误的数量

　　4 错误的剂型：调配的药品剂型不同于医嘱

　　5 错误的药品准备：错误的药品准备/制剂（如错误的药物稀释方法）

　　6 贴错标签：被贴错标签的药品

　　7 额外剂量：不同时间的双重剂量给药

　　8 错误的给药技术：在给药过程中不适当/不正确的技术，包括不适当地压碎药片

　　9 错误的给药途径：使用不恰当或未经批准的给药途径（如静注替代肌注）

　　10 错误的患者：在开处方、配药、给药环节将药物给予错误的患者

　　11 遗漏错误：给药失败，未给患者使用预定应使用的药物[患者拒绝、存在用药禁 忌或其他原因（如患者去做检查而错过服药时间等）除外]

　　12 过期药品：超过有效期的药品

　　13 变质药品：因光线、温度、不恰当容器等原因导致物理化学性状被破坏的药品

　　14 错误的时间：不恰当的给药时间间隔