含第四代孕激素屈螺酮的COC 益处大于风险
2012-01-14 18:35:13   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

复方口服避孕药（COC） 诞生已有50余年，不仅具有可靠的避孕效果，避免了诸多因非意愿妊娠所导致的不良后果，挽救了无数女性的生命，还能为女性带来许多避孕以外的健康益处。但 “激素恐惧”一直困扰着中国育龄女性，阻碍了其广泛应用，近期有关静脉血栓栓塞风险的争议一度让人困惑。我们该如何正确看待COC？本文将就此展开论述。

　　COC的50年发展

　　1960年，激素口服避孕药问世，被誉为节育技术的一次革命，打破了以往只靠手术节育、放置宫内节育器，性生活时采取避孕工具、杀精药，或是更 原始节育方法（如禁欲、体外排精、安全期避孕）的局限。口服避孕药这一新突破改变了整个节育技术、计划生育的形势。50多年来，使用口服避孕药的女性已超 过10亿，其为保护女性生殖健康做出了巨大贡献。COC是口服避孕药中最重要的一种，其贡献不仅体现在令人满意的避孕效果，避免了诸多因非意愿妊娠所致不 良后果（包括孕产妇死亡），还体现在为女性带来许多避孕外健康益处，如防治多种妇科疾病，降低卵巢癌、子宫内膜癌发病风险等。实践证明，口服避孕药是20 世纪一项重要发明，与抗生素、疫苗一样挽救了许多生命，并提高和改善了女性生殖健康。

  

　　程利南教授（中）在英国皇家妇产科学院与该院主席福尔克纳（Falconer，左）和副主席沃克（Walker，右）教授合影

 

　　COC是众多健康育龄女性使用的常规药物。为减少服药后副作用及保障长期使用的安全性，在过去50年间，COC药物成分不断改进：雌激素剂量从 150 μg降至20～35 μg；孕激素更新换代，从第一代的炔诺酮、第二代的左炔诺孕酮，发展到第三代的去氧孕烯和孕二烯酮，直至目前第四代的屈螺 酮。现代COC产品通常为20～35 μg雌激素+第二代以后的孕激素，在保持近100%避孕疗效的基础上，还呈现出更好的安全性及避孕外健康益处，更符 合广大育龄女性健康需求，已成为发达国家女性广泛使用的避孕方法。在美国，约80%的女性曾在育龄阶段使用过COC，平均使用时间约5年，每年由于避孕可 节省190亿美元直接医疗成本。

　　COC与静脉血栓栓塞的关系

　　COC问世后不久，即有用药后血栓性疾病风险增加的报道。1985年，有研究报告，应用COC与静脉血栓栓塞发生存在相关性[比值比 （RR）=2.8]（Obstet Gynecol 1985，66：1）。随着COC中雌激素剂量下降，使用者发生静脉血栓的风险也降低。随后的临床研 究提示，使用现代COC的人群发生静脉血栓栓塞的风险与孕激素种类有关。20世纪90年代中期，有些研究显示含第三代孕激素去氧孕烯或孕二烯酮的COC比 含第二代孕激素左炔诺孕酮的COC发生静脉血栓栓塞的风险大，但也有研究显示含第三代与第二代孕激素的COC的静脉血栓栓塞风险并无差异。

　　尽管关于服用不同COC后静脉血栓栓塞风险的高低仍有争论，但在所有服用现代COC的女性中，实际发生静脉血栓栓塞的绝对风险非常低，属罕见药 物不良反应范畴。据统计，服用现代COC后静脉血栓栓塞发生率约0.09%，明显低于女性在妊娠和分娩期间的发生风险（0.29%）。且大量研究证实，服 用COC的时间越长，静脉血栓栓塞发生的风险就越低。

　　含第四代孕激素屈螺酮COC 静脉血栓风险增加的争议

　　2007年，对58674名女性随访的多国前瞻性EURAS研究报告，含屈螺酮的COC致心血管及其他严重不良反应事件的风险与其他COC类似 （Contraception 2007，75：344）。另一项在美国人群中进行的研究追踪22429名使用屈螺酮炔雌醇片和44858名使用其他 COC的女性健康情况，结果含屈螺酮的COC与其他COC的血栓栓塞风险相似（Obstet Gynecol 2007，110：587）。2009年 《英国医学杂志》（BMJ）两项小样本回顾性研究则提出，含屈螺酮COC静脉血栓栓塞的风险可能高于第二代左炔诺孕酮 COC（BMJ 2009,339：b2890和BMJ 2009,339：b2921）。

　　2011年4月BMJ发表的两项回顾性研究再次掀起关于含屈螺酮COC增加静脉血栓风险的争论。这两项研究结果显示，与含左炔诺孕酮的COC相 比，服用含屈螺酮COC的女性发生静脉血栓栓塞的风险较高（BMJ 2011,342：d2151和BMJ 2011，342：d2139）。但作者认为 在得出最终结论前需对既往文献行系统回顾。许多学者对这些回顾性研究提出质疑。英国邓恩（Dunn）教授指出，BMJ的2项研究在设计和执行上有不足之 处，如样本量相对偏少，数据采集时未涉及肥胖这一也会导致静脉血栓的混杂因素，受试者服用避孕药的时限不可靠等 （BMJ 2011,342：d2519）。

　　FDA咨询委员会认定 含第四代孕激素屈螺酮的COC 益处大于风险

　　针对各种关于含屈螺酮COC静脉血栓栓塞风险的争议，美国食品与药物管理局（FDA）咨询委员会于2011年5月开始评估女性在服用含屈螺酮的COC后发生血栓的风险。

　　2011年12月8日，FDA咨询委员会在对现有研究数据全面分析后进行了投票，最终认定含屈螺酮COC的益处大于风险。

　　正确认识和使用COC

　　关于现代COC，临床医生应当具有以下客观认识，能够指导其正确应用。

　　1. 现代COC是一种高效、安全并且可以由女性自主控制的避孕方法。

　　2. 对于女性来讲，现代COC还具有其他许多除避孕之外的健康益处。

　　3. 医生在指导使用COC的过程中，关键是要识别出吸烟、肥胖、家族史、年龄等导致静脉血栓栓塞风险更大的各种危险因素，以利于避免协同作用，这是降低使用COC的女性静脉血栓栓塞发生风险的关键所在。

　　4. 服用COC第1年时女性发生血栓的风险最高，服药时间越长风险越低，在停药后3个月即恢复到用药前风险水平。临床医生不能由于对潜在血栓风险的过度恐慌而限制COC的应用。

　　5. 人工流产后是推荐使用COC的合适时机。人工流产后的女性避孕意愿强烈，此时正是落实避孕方法的好时机。更重要的是，COC也非常适合在 流产之后使用，含屈螺酮的COC对于处于该时期的人群亦可提供多重的保护作用：① 利于流产后立即有效避孕，可以在人工流产后立即使用；② 保护女性生育 能力，可减少盆腔炎、宫腔粘连和子宫内膜异位症的发生；③ 改善女性月经各阶段消极情绪；④ 改善女性生活质量，提高依从性。

　　6. 在开始使用COC之前应向女性提供用药的全面信息，排除禁忌证，讨论可能的不良反应以及应对措施，告知其非避孕益处，这将会有助于提高女性使用COC的依从性，保证避孕效果。

　　■总结

　　总之，临床医生应当权衡风险与获益，不应由于过度顾虑可能的风险而大大限制了对含屈螺酮COC这种既有良好避孕效果、又具有额外益处的新型COC的应用。

　　作者简介：

　　程利南教授，复旦大学妇产科教授、博士生导师，世界卫生组织（WHO）人类生殖研究合作中心、上海市计划生育科学研究所临床研究与培训中心主 任，中华医学会计划生育分会主任委员，亚太地区避孕节育理事会（APCOC）理事，WHO排卵后方法指导委员会委员，WHO《生殖健康图书馆》编委。

　　2011年11月25日，程利南教授在伦敦接受英国皇家妇产科学院颁发的荣誉院士证书。英国皇家妇产科学院是世界上历史最悠久的妇产科学术权威 机构，近百年来致力于从妇产科角度改善和保护女性健康。“荣誉院士”的称号是专门授予英国和世界各地为支持和改善女性健康事业做出杰出贡献的人士。程利南 教授因在科学避孕方法、安全流产技术等保护女性健康领域中的成就获此殊荣，是继已故中国工程院院士、妇产科专家宋鸿钊教授后又一位中国大陆获此殊荣的妇产 科医生。