颅内动脉狭窄的患者可以从介入治疗中获益
2011-12-10 19:03:11   来源：中国医学论坛   作者：  评论：0 点击：

　　颅内动脉粥样硬化性疾病（ICAD）是导致卒中的主要原因之一，但目前并无已被证实的有效治疗方法。药物治疗ICAD卒中复发率较高（尤其是在颅内动脉严重狭窄的患者中），并有研究显示，对于颅内动脉狭窄的患者，手术治疗较药物治疗效果欠佳。近期，2篇探讨颅内动脉介入治疗的研究在线发表于《卒中》（Stroke）杂志，其结果是否意味着介入治疗较药物治疗安全、有效，而使临床处理此类患者的方式发生改变？

　　■相关研究简介

　　研究1 围术期风险低，但长期事件不容忽视

　　菲奥雷拉（Fiorella）等纳入158例症状性颅内动脉狭窄（≥50%）接受Wingspan支架置入的患者，结果显示，围术期卒中和死亡率分别 为5.7%和2.5%，随访14.2个月后，高危组（狭窄70%~99%）主要终点事件（任何围术期卒中或死亡及同侧卒中）发生率为13.9%，大多数事 件发生在术后6个月内，并与抗血小板治疗中断或支架内再狭窄相关。

　　研究2 中国研究：体现国际先进水平

　　姜卫剑教授等进行的一项前瞻性研究结果提示，对于高危颅内动脉粥样硬化性狭窄（≥70%）患者，在高患者容量的中心接受颅内动脉介入治疗优于仅使用抗 栓药物治疗。研究纳入100例ICAD患者，均置入Wingspan支架，以华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉粥样硬化性疾病（WASID）研究数据作 为对照。平均随访约1.8年， 结果显示，1年主要终点事件（30天内任何卒中或死亡，以及同侧缺血性卒中）发生率较WASID研究中显著较低（7.3% 对18%），其中30天卒中或死亡率为5%。[上述两项研究6月2日在线发表于《卒中》（Stroke）杂志]

　　“国内不少中心已开展，但欠规范，颅内介入治疗尚未到推广阶段”

　　姜教授指出，国内开展颅内动脉支架置入术的医院为数不少，但规范性较差，围术期并发症率较高。

　　颅内动脉支架置入术与冠脉支架置入术存在一定差异。与冠状动脉不同，相对较大的脑血管漂浮在脑脊液中，主要依靠小血管将其固定，血管位移过大易造成穿支破裂，危险性较高。另外，脑血管壁较薄，球囊扩张血管的程度较冠脉扩张程度要小，须特别注意。

　　该技术精细、风险系数较高，目前尚处于探索阶段，尚未到如冠脉介入技术那样广泛推广的阶段。目前相关研究的方向应是证实在有经验的医院、对有选择的病例，支架置入术是有益的。

　　须强调，颅内动脉支架置入术应由高患者容量的中心、有经验的团队（包括助手、护士等）、有选择的医生（经验丰富、完成例数多、并发症率低）来完成，该疗法好比一把“双刃剑”，不同操作者可能给患者带来截然不同的转归。

　　“选择合适病例，方可显示支架置入的优势”

　　姜教授指出，并非所有经检查证实存在颅内动脉狭窄的患者均可从介入治疗中获益，患者选择非常重要，应注意以下方面。

　　1. 应选择TIA或小卒中（并未引起大面积梗死）患者；

　　2. 有相关症状；

　　3. 血管造影检查评估其病变血管狭窄程度为重度（≥70%）狭窄；

　　4. 评价病变血管远端毛细血管床的血供情况，选择远端灌注差、有梗死灶的患者；如患者存在侧支循环，远端灌注尚可，则不考虑进行介入治疗；

　　5. 近年来随着相关经验的积累，增加了一项新的评估标准，即通过高分辨磁共振成像（MRI）检查，明确患者病因是否为动脉粥样硬化（AS），其他原 因（如血管炎）所致狭窄不考虑进行介入治疗（尤其是年轻患者，AS病因可能性较小，须进行高分辨MRI检查，提高安全系数；

　　6. 病变血管壁上斑块的位置及分布对是否适宜介入治疗至关重要；

　　7. 如病变血管存在阴性重构（NR，血管壁向内收缩，可加重血管狭窄，扩张时容易破裂），应选择较小的球囊进行扩张。

　　符合上述标准的患者，可能从支架置入术中获益。

　　　“重视围术期管理是有效减少并发症的关键”

　　姜教授等的研究结果提示患者预后较好，可能与围术期药物使用及各项指标达标相关（见表2）。

　　抗栓药物 一般情况下，颅内动脉支架置入术后的患者，均须接受双联抗血小板药物治疗至少3个月（年龄较大的患者至少1个月），阿司匹林建议终生服用。

　　姜教授所在中心颅内动脉支架置入术中使用肝素剂量非常小，通常为3000U负荷量，800U/h。之前也有研究证实，此用法既能减少出血并发症的

　　发生，也并未增大血栓形成风险。术后常规使用低分子量肝素钙注射液。

　　他汀类药物 在姜教授所在的中心，接受颅内动脉支架置入的患者，常规使用他汀类药物治疗，并建议终生服用。

　　高血压 在通常情况下，临床医生不希望将脑血管病患者血压降得太低，主要是担心其脑灌注不足。然而，姜教授等在 进行颅内动脉支架置入术前及手术期间，通常会对患者血压进行调控，将其控制在正常范围（120/80mmHg）。在此基础上，置入支架并撑开后，不会引起 患者血压的较大波动，从而降低了因血压忽高忽低所致出血并发症风险。对于血压的控制，通常使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂 （ARB）类药物。

　　须注意，在美国，此类患者围术期观察时间较短，而患者的血压波动常出现在术后24小时，围术期血压管理对降低事件风险非常重要。

　　高血糖 因高血糖也是评估患者预后不良的指标，故血糖控制至正常水平后才能进行介入治疗。

　　减少术中并发症 脑血管易受激惹，介入治疗过程中器械刺激易引起脑血管痉挛，姜教授术中脑血管痉挛发生率非常低，主要是由于常规使用（术前2h即起始）尼莫地平治疗。

　　麻醉 采用局部麻醉的方式可能有助于减少事件发生。患者在清醒状态下，医生可在第一时间知晓其病情变化，而使用全身麻醉，医生判断病情较为滞后。在麻醉方式选择方面，目前并无统一意见。

　　SAMMPRIS试验：“医生技术水平决定试验成败”

　　姜教授对SAMMPRIS研究进行了分析，研究共有50个中心参与，而每家医院所作支架置入术的例数太少，技术水平和临床经验还有一定差距，经验的积累需要一个过程。

　　正如颈动脉内膜剥脱术（CEA）的发展历程，其相关随机对照试验也曾因手术并发症发生率高被终止。随着技术的改进及经验积累，最后证实，在高容量的医院CEA是有益的。

　　又如颈动脉支架术（CAS）获得证据的过程，美国进行相关试验用了大概10年时间，前几年主要致力于医生培训，严格要求参加该研究的医生达到一定水平（如并发症率须控制在6%以下等），最终使CAS和CEA效果相当的结论得以证实。

　　■链接·SAMMPRIS研究：颅内介入“遭遇挫折”

　　SAMMPRIS是首项在高危颅内动脉狭窄（70%~99%）患者中，比较优化药物治疗与药物+介入治疗的前瞻性多中心随机对照试验。研究入选50个 中心451例短暂性脑缺血发作（TIA）或非致残性卒中后30天内患者。初步结果提示介入组30天卒中或死亡率较药物组显著升高（14%对5.8%）。据美国国立卫生院（NIH）4月11日发布的消息，该试验被其资助者美国国立神经病与卒中研究院（NINDS）提前终止。