基层神经外科医生理论问答
2009-11-03 13:47:44   来源：   作者：  评论：0 点击：

001 简述腰穿的临床意义及禁忌症。

        临床意义：1、诊断价值  测定颅压高低，有无蛛网膜下腔出血及颅内感染；腰穿注气行气脑造影；奎克氏试验检查有否椎管梗阻。2、治疗  ①放出脑脊液治疗高颅压、注入生理盐水治疗低颅压；②放出血性脑脊液，注入5ml~10ml氧气，可减少血的刺激、促进血的吸收，又可防止蛛网膜粘连和交通性脑积水的发生；③对有中枢神经系统感染者可腰穿注入有效抗生素以治疗；④腰麻注药。
       主要禁忌证：1、休克、病情危重。2、颅内压增高并有脑疝症状。3、病人躁动不安、不配合。4、有脑脊液漏。5、穿刺部位软组织或脊柱有感染灶。6、强直性脊柱炎或局部韧带钙化。

002 小脑延髓池穿刺术的适应症、禁忌症各是什么？并简述其并发症。

        适应证：1、脊髓肿瘤需行下行性脊髓碘油造影。2、腰部软组织感染、骨质异常或蛛网膜下腔粘连，而又必须行脑脊液检查。3、经皮穿刺行侧脑室-枕大池分流植管术。
禁忌证：1、颅内肿瘤、颅脊型枕骨大孔区肿瘤及疑有枕骨大孔疝。2、枕骨大孔区先天畸形，或小脑延髓池蛛网膜有粘连可能。3、穿刺区皮肤有感染灶。
并发症：1、延髓损伤，如穿刺过深可伤及延髓，引起呼吸循环功能障碍，应立即停止操作，用止血剂行止血治疗，严密观察病情变化，如有血肿可手术探查止血。

003 穿刺放脑脊液通常有哪几个部位？颅高压病人如何选择穿刺部位？
        
        通常穿刺部位：1、腰部的终池。2、颈部小脑延髓池。3、钻颅穿刺侧脑室。
        高颅压患者进行腰穿放脑脊液是有危险的，因为有可能促使脑疝形成或使原有脑疝加重。小脑延髓池穿刺也是不可取的，因高颅压患者可能有慢性小脑扁桃体疝存在，小脑延髓池变小，故穿刺的危险性更大，应视为禁忌，行脑室穿刺术不仅安全可靠，而且还可起到降颅压的治疗作用。

004 脑室外引流适于哪些情况？   
   
    1、经脑室手术或脑室内肿瘤切除术后，应引流3天~5天。
    2、脑室内出血或脑出血破入脑室不宜手术者。
    3、开颅术或脊膜膨出修补术后脑脊液漏者。
    4、后颅窝肿瘤病情危重，而病人机体情况又较衰弱难以耐受手术，可行脑室引流使病情缓解、改善机体状况，为手术创造条件者。
    5、脑室造影后不能立即手术者。
    6、脑室系统病变或其他原因致脑积水，为预测分流术的效果，可先行脑室引流观察病症改变情况，确定是否有分流术之适应证。
   7、颅内感染，不能手术或脓肿破入脑室者，既可引流出炎性脑脊液，又可注入有效抗生素予以治疗。

005 脑室外引流术对外伤性高颅压患者有哪些作用？

1、引流出部分脑脊液降低颅内压。
2、可以通过引流系统进行颅内压监护，还可引流出脑水肿液。
3、外伤与脑缺血后，脑组织与脑脊液中乳酸及代谢产物也可以引流出来，有利于脑组织的功能恢复。
4、对合并脑室内积血患者，可将脑室内血液引流出来，减少血液对室管膜的刺激，防止血流入蛛网膜下腔刺激血管痉挛，防止血块造成的梗阻性或交通性脑积水。

006 简述脑室引流应注意的事项。

1、严格无菌操作，放置脑室引流管应深度适中并固定好，防止脱出，保持通畅。
2、预防感染，常规应用抗生素，每天更换引流瓶。
3、引流管高度一般高于脑室水平10cm~15cm，如为血性脑脊液可酌情放低，并注意引流液色泽变化，记录每天引流量。
4、引流时间一般不超过1周~2周。
5、终止引流前可关闭引流管观察24h~48h，如颅压仍高，可改行内分流术或酌用脱水剂。
6、要始终严密观察病情变化并及时处理。

007 脑血管造影术临床适应证和禁忌证各有哪些？

适应证：1、颅内占位性病变，如大脑半球病变做颈动脉造影、后颅窝病变做椎动脉造影。2、检查蛛网膜下腔出血的原因。3、颅内血管病变，如大脑供血不足、脑血栓、脑栓塞、脑血管动脉瘤等。4、了解某些颅内外病变供血情况，如脑膜瘤、颈动脉体瘤、头皮血管瘤等。
禁忌证：1、碘过敏反应。2、严重的出血倾向。3、明显动脉硬化及严重高血压。4、严重肝、肾、心脏疾患。5、手术区有皮肤或软组织感染。

008 简述脑血管造影并发症的处理措施。

1、局部血肿  穿刺时局部小血肿，压迫止血后才能继续穿刺，如血肿较大应停止穿刺，压迫止血后送回病房观察，如有呼吸困难和创口继续出血，应取出血块止血，心要时做气管切开。如处理不当，血肿可沿纵隔扩张，引起心搏骤停。
2、空气、小粒异物注入致脑栓塞、血栓形成，引起偏瘫、失语、意识不清等。处理：脱水剂、抗凝剂、高压氧、星状神经节封闭等。
3、脑血管痉挛  常由于穿刺次数过多或药物刺激所致，造影剂不能进入颈内动脉的颅内段，易误认为颈动脉阻塞。出现脑血管痉挛时，应立即中止造影，给血管扩张药物，严密观察，及时给予相应治疗。
4、刺激反应  造影剂刺激脑组织引起癫痫、暂时性黑朦、失语、精神症状等，应给予对症治疗。
5、过敏症状  造影剂引起全身过敏症状时应中止造影，并及时进行抢救。

009 何为静脉角？如何测量？有何临床意义？

大脑内静脉和丘纹静脉在侧位象显示两者的相汇处形成一角度，称静脉角，一般为30度，相当室间孔的位置。测量静脉角的方法有多种，较常用的方法是作鼻根至鞍结节连线的延长线为基线，通过静脉角角顶做与基底线相垂直的线，正常静脉角应位于鞍结节后方10mm~29mm和基底线上方32mm~46mm范围内。临床意义：额叶上部占位性病变使静脉角向后下移位；额叶下部占位使其向后上方移位；顶叶占位使静脉角下移，且角度变小；颞叶占位使静脉角向上移位，且角度变大；枕叶占位使静脉角向前下方移位；鞍上肿瘤使静脉角向后上移位。

010 何谓大脑镰征阳性和阴性？各有何临床意义？

在脑血管造影正位片上，大脑前动脉向对侧移位时，胼周动脉的分支受大脑镰阻挡无明显移位，但胼周动脉和大脑前动脉上行段因位于大脑镰游离缘下方明显向对侧移位，且屈曲成直角，此征称大脑镰征阳性，提示该半球的肿瘤或占位不位于额叶。大脑前动脉弧形向对侧移位不成角，称大脑镰征阴性，提示肿瘤或占位病变位于该半球的额叶或矢状窦旁。由于大脑前动脉和大脑镰均直接受到占位病变的推挤弧形移位，故不成角。

011 颅骨X线平片上常见哪几种血管压迹？有何特点？

1、脑膜中动脉压迹  侧位片上较清楚，位于冠状缝后1cm~2cm处，由下向上呈树枝状，逐渐变细。
2、板障静脉沟  其数目、形态、清晰度无规律，呈粗细不等的网状或星芒状沟纹，中央部常有小的不规则圆形透光区，称板障静脉湖，顶部多见。
3、导静脉压迹  贯穿颅板、将头皮静脉和板障静脉导入颅内静脉窦。常见有乳突、顶部导静脉孔，X线片上呈小圆形透光区。
4、静脉窦压迹  静脉窦压迫颅骨内板所形成的压迹，较清晰者为横窦和乙状窦压迹。
5、蛛网膜粒压迹  多见于额顶区中线旁，呈轮廓清楚的小圆形或不规则形透光区。

012 简述头颅X线摄片对脑肿瘤的诊断价值。

1、生理性钙斑移位  为肿瘤压迫或推移颅腔内生理钙斑而引起，移位的方向总是远离病变，故可作为肿瘤定侧的诊断依据，常见的生理钙化有松果体钙化、脉络丛钙化、大脑镰钙化等。
2、病理性钙斑  多数为肿瘤本身的钙化，见于颅咽管瘤、少突胶质细胞瘤、星形细胞瘤、脉络丛乳头状瘤、脊索瘤、脑膜瘤等。
3、局限性骨质改变  为肿瘤直接压迫或侵犯邻近的骨质所引起，多见于脑表面或脑外的肿瘤，对定位和定性都有价值。
4、血管压迹的变化  多见于上矢状窦和大脑镰旁脑膜瘤引起脑膜中动脉压迹增宽等。

013 简述有实际临床意义的颅骨骨折。

1、各种穿入性骨折  可以直接造成脑及血管损伤，并带入异物引起严重的颅内感染，应争取一次早期手术。
2、闭合性或开放性凹陷性骨折和粉碎骨折  可以直接压迫及损害脑组织，开放性者可增加颅内感染的机会，故均应早期手术。
3、经过硬脑膜中动脉的线性骨折  应密切观察有无颅内血肿，必要时做血管造影或钻颅探查（有条件者CT检查）。
4、经过矢状窦或横窦的线形骨折  可能引起静脉窦出血，应密切观察病情变化，必要时CT扫描。
5、蝶鞍部骨折  可能引起Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经损伤，如疑有骨片错位，应早期手术探查。
6、岩骨骨折  可直接引起Ⅶ、Ⅷ颅神经损伤。
7、经过副鼻窦、中耳及乳突之骨折  应预防及控制感染。

014 简述脑回压迹形成的原因及X表现和临床意义。

脑回压迹系脑发育过程中或在颅内高压的情况下，脑回压迫颅骨内板局部，使骨质吸收变薄所致，颅骨X线片上正位呈鱼鳞状，侧位呈指压迹征象。脑回压迹增多的临床意义是：1、生理改变  10岁~15岁青少年，脑发育较快者可出现，为生理现象，无临床症状和体征。2、病理意义  小儿脑回压迹增多加颅缝分离、成人脑回压迹增多，都是颅内压增高的征象，应做进一步检查以便明确诊断。

015 松果体钙化在颅骨平片上如何确定位置？有何临床意义？                    

松果体钙化呈斑点状，直径3~8mm，在颅骨正位片上位中线或中线旁2mm以内，侧位片上在鞍背顶端上后方各3cm，临床意义：1、若直径 > 1cm，可能是病理钙化，应怀疑松果体瘤可能。2、松果体钙化侧移位 > 2mm有病变推挤的可能；后移者应想到额叶有占位病变可能；下移者额叶后部或顶叶可能有占位；上移者颞叶中后部有占位推挤；前移者枕叶有占位病变可能；如向病侧移位，则提示由于脑萎缩造成。

016 简述CT成像在方法上与X摄影有什么不同。                                 

1、CT是在人体的一个薄层面上采取信息，再通过计算机运算和处理重建成像，从而避免了体层重迭造成的模糊效果。
2、它采用一条或多条窄强的线束扫描，大幅度减少了散射X线的影响，提高了影像的清晰度。
3、它不是由囱化银感光成像，而是采用探测器收集信息，计算机处理成像，故灵敏度高。
4、运用计算机软件可进行多种多样的扫描重建、照相、存录等。
以上作用的综合，提高了CT的密度分辨率，既便密度相差很小的软组织和水也能够分辨。

017 为什么说磁共振检查是诊断脊髓病变的首选方法？                              

磁共振（MRI）对脊髓占位性病变具有很高的定位、定性诊断价值，能在多平面直接成像，而且能显示肿瘤的形态、病变的来源、部位、范围，没有骨胳的伪影，对于显示颅-颈交界处病变更优于其他检查。因有流空现象，大血管和动脉瘤、AVM等不需注射造影剂帑能显示，如果注射造影剂病灶可更清楚显示。MRI利于发现椎管内多个病灶及哑铃形突出到椎管外的病灶。将高对比分辨序列MRI用于大多数脊髓病变的紧初检查，通常仅需此项检查便可正确诊断，除个别情况外，它优于脊髓造影、CT和核素扫描等。由于MRI有以上特点，因此说是诊断脊髓病变的首选方法。

018 简述正常和高颅压情况下颅内容积和代偿调节机制。                           

颅腔是一不能伸缩的容器，总体积固定不变。腔内脑组织、脑脊液、血液三者的总体积与颅腔容积相适应。三种内容物中，脑组织不能伸缩，容积代偿作用最小。脑脊液和血液是流动的，对颅腔代偿起重要作用。正常颅腔容积代偿为8%~10%，颅腔内三种内容物中任何一种体积的增大，其他两种内容物同时或至少一种必然相应地代偿性缩减，以取得平衡，使颅内压维持在正常范围内，这就是颅内压的生理调节。颅内压增高时，主要靠脑脊液吸收增加，分泌减少和被排挤入脊蛛网膜下腔，其次靠颅内静脉系统血液被排挤出颅外和脑血管收缩，使脑血流量减少来调节。

019 简述颅内压增高的病理因素。                                                               

1、颅脑外伤后脑水肿是因毛细血管通透性改变，血管内液体外渗所致。
2、颅内占位性病变，如颅内肿瘤、血肿、脓肿、结核瘤、寄生虫、囊肿等占据了颅内部分空间。
3、颅内大血管急性梗塞伴发脑水肿。
4、脑与脑膜炎症。
5、颅内大静脉受压或栓塞所致的颅内血液回流障碍。
6、脑脊液循环通路受阻，脑脊液产生过多或吸收障碍。
7、全身性疾病，如中毒、休克及电解质紊乱等所引起的脑水肿。

020 简述脑水肿的发生机制。

1、血脑屏障功能障碍  是血管源性脑水肿的发病基础，是因毛细血管通透性增加，血浆外溢、聚集于脑细胞外间隙而造成。
2、脑细胞代谢障碍  各种原因引起的脑细胞缺氧缺血，细胞内ATP减少，钠泵不能正常工作，细胞内NaCL增多，水分大量进入细胞内，那么导致细胞毒性脑水肿。
3、脑脊液循环障碍  是形成间质性脑水肿的基础。各种脑积水时，脑室内脑脊液因压力高通过受损的室管膜进入脑室周围的白质间隙。
4、血浆渗透压降低  急性水中毒、低钠血症时，细胞外液呈低渗透压状态，液体进入细胞内，则细胞肿胀。
5、流体静力压变化的影响  严重或快速的动脉压增高或静脉回流受阻，导致毛细血管床压力增高，可致细胞外脑水肿。