弥漫性脑肿胀的临床诊断分析
2009-11-03 13:40:59   来源：   作者：  评论：0 点击：

林来长 李莲英 林昀展 梁志强 洪伟华 颜鸿池 李志鹏 许惠琼 康丽卿 陈月英 郭玉红 2005-12-13 13:31:07 中华现代临床医学杂志 2003年11月第1卷第9期
弥漫性脑肿胀的诊断，目前一律以CT或MRI显示为诊断依据或标准，认为他们没有典型的临床症状或体征 ［1～3］ 。我科自1993年至今收治弥漫性脑肿胀65例，对这些病例的严格仔细体格检查、分析，发现它们有着共同的、典型的临床症状或体征，并且发现以CT或MRI显示为诊断依据或标准的容易造成误诊。现报告如下。
1 临床资料
我科自1993年至今收治弥漫性脑肿胀65例，男41例， 女24例;年龄最小13岁，最大81岁;车祸伤44例，高处坠跌伤16例，棍（砖、石块）击伤5例;合并颅内血肿25例（其中中线偏移5例），脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血27例（其中中线偏移11例），颅颌面骨骨折13例，脊柱骨折3例，四肢骨折17例，骨盆骨折6例，急性肺损伤9例，脾破裂2例，酒精中毒17例。对这些病例的严格仔细体格检查、分析，发现它们有着共同的、典型的临床症状或体征，详见表1。
表1 65例弥漫性脑肿胀常见临床症状或体征（略）
CT或MRI表现:枕孔大池（环池）、侧裂池、第三脑室消失或狭窄65例（另有脑外伤致枕骨大孔疝或靠近颅底部广泛脑挫裂伤及血肿者，也表现枕孔大池或枕孔大池、侧裂池、第三脑室狭窄甚至消失，但查体均为颈部明显抵抗甚至反张）。
2 结果
1996年前手术9例（早期手术）全死亡，且术中均骨窗口脑组织恶性膨出，脑挫裂伤颅内血肿并脑疝者，手术过程中脑组织膨出没有那么严重;1996年后保守治疗为主56例，死亡7例，56例保守治疗弥漫性脑肿胀缓解后，即双瞳孔扩大或散大转为瞳孔不等大或瞳孔恢复较正常;颈软无抵抗转为抵抗;血压正常或稍低转为偏高;心率转为偏慢以后，22例合并颅内血肿者，19例给予手术清除血肿即后期手术，结果死亡1例。总共死亡16例。1996年后保守治疗为主56例，36例表情外观稍迟钝，但思维敏捷及记忆力正常，6例额叶脑挫裂伤于清醒后并发精神症状或癫痫发作 者，经治疗症状消失后出院，5例不全偏瘫者完全康复，6例完全偏瘫者完全康复4例，2例恢复肢体自主活动后，因经济问题及陪护问题出院在家康复治疗。其中1例系外省病人出院后无法随访，另1例下肢肌力恢复不良—3 + 级，跛行、不能远行，天气变化时尤甚。
3 典型病例
例1，患者，男，34岁，人事不省3h于2003年7月21日9:45pm收住我科，PE:T37.2℃，P88次/min，R26次/min，BP130/72mmHg，神志不清，时有躁动，双瞳孔等圆等大，大小约4.0mm，对光反射稍迟钝，颈软、无抵抗，右枕部可触及头皮血肿，未触及凹陷，见一小的浅表皮裂伤，左外耳道见新鲜血外渗，生理反射存在，病理反射未引出。头颅CT示:左颞硬膜下血肿及左枕顶部硬膜外血肿，三个层面，左上颌窦后壁骨折，并出现较大面积脑挫伤灶，中线右移，脑底池及侧裂池和第三脑室狭窄。入院诊断:（1）硬膜下血肿;（2）左上颌窦后壁骨折;（3）脑肿胀;（4）脑挫裂伤。给予高流量给氧、适当脱水、营养脑细胞、预防感染、预防破伤风等处理;第4天呈浅昏迷，P（42～58）次/min，BP160～186/96～114mmHg，CT复查示:左颞硬膜下血肿及左枕顶部硬膜外血肿，三个层面，左上颌窦后壁骨折，并出现较大面积脑挫伤灶，中线右移，脑底池及侧裂池和第三脑室狭窄稍恢复。给予血肿清除术后次日神志转清，脉搏及血压恢复正常，语言不利。CT复查示:左颞硬膜下血肿及左枕顶部硬膜外血肿清除干净，中线轻度右移，脑室池及侧裂池和第三脑室狭窄已恢复正常。
例2，患者，男，30岁，以“颜面部多处肿痛，出血，口鼻腔出血1h”于2003年7月9日6:30pm收住我科。PE:T36℃，P66次/min，R20/min，BP152/90mmHg，神志模糊，查体不合作，较烦躁，口唇苍白，右颜面部肿，见多处挫裂伤，已缝合，纱布加压包扎，压痛，左瞳孔正圆，约3.0mm，对光反射存在;口鼻道流血;双鼻唇沟对称，伸舌居中，余颅神经检查未见明显异常;颈部抵抗，四肢肌张力、肌力正常，腱反射等叩对称，未引出神经病理征。头颅CT示:脑底池及侧裂池和第三脑室狭窄、颅底骨折、脑组织广泛气脑、左颜面骨多处骨折。入院诊断:（1）颅底骨折并气脑。（2）左颜面骨多处骨折。入科后给予吸氧、脱水、营养脑细胞、预防感染、预防破伤风等处理，生命体征逐渐稳定，3天后神志转清，CT复查示气脑已吸收，脑底池及侧裂池和第三脑室已恢复，10天痊愈出院。
4 讨论
（1）头部外伤致昏迷，双瞳孔扩大或散大，颈软无抵抗，血压正常或稍低，心率正常或稍快则成为弥漫性脑肿胀的典型临床症状体征，再加上头颅CT或MRI显示:“脑底池（环池）及侧裂池或第三脑室狭窄或消失”，则可确诊。单纯依靠头颅CT或MRI显示:“脑底池（环池）及侧裂池和第三脑室狭窄或消失”作为诊断依据或标准容易造成误诊 ［4，5］ 。临床报道其死亡率有19%，也有86%;昏迷程度有格拉氏评分15分，也有3～5分，相差甚远，这就是容易造成误诊的佐证。（2）弥漫性脑肿胀的患者常规减压手术时骨窗口脑组织恶性膨出，脑挫伤颅内血肿并脑疝者，手术过程中脑组织膨出没有那么严重;前者常规减压手术，势必造成全脑向前位移，脑肿胀因之而加重。因此，常规手术死亡率更高，故不宜常规手术，除非颅内血肿量比较大，已造成中线明显移位;颅内血肿量不大者，待弥漫性脑肿胀缓解后（颈软无抵抗转抵抗、血压渐高、心率渐慢等颅高压征渐出现），再行常规血肿清除术。
临床诊断分析:脑干前侧的网状结构或蓝斑血管带损伤及脑缺氧缺血，均可造成脑神经血管麻痹，造成脑血管扩张，脑血流灌注过量即“奢侈灌注”致弥漫性脑肿胀，即脑细胞内水肿———王忠诚等所提出的弥漫性脑肿胀“病因病理”已得到公认。从上所见，弥漫性脑肿胀的临床症状或体征: 昏迷65例，占100%;双瞳孔扩大或散大65例，占100%;颈软无抵抗62例，占95%，稍抵抗2例，占3%，无颈部明显抵抗甚至反张者;血压正常或稍低55例，占84.6%;心率正常或稍快64例，占98%;呼吸改变49例，占75%。这些症状体征与脑挫裂伤、颅内血肿、脑疝等颅内高压征的颈部抵抗、血压高、心率慢的症状相反。其合并后遗症则是脑实质损伤的具体表现或反映。也有文献报道脑挫裂伤等也是脑肿胀的病因，我们觉得不妥:首先是病理改变不一样，前者是脑细胞内水肿，后者是脑细胞外水肿;其次是临床体征不一样，前者无颅内高压征（脑神经血管麻痹），后者有明显颅内高压征。弥漫性脑肿胀是脑神经血管麻痹，从而造成脑血管扩张，脑血流灌注过量即“奢侈灌注”造成脑细胞内水肿，即脑神经血管麻痹的反映。弥漫性脑肿胀自然也造成颅内容积增大，颅内压增高，但是，由于脑神经血管麻痹以后，自然无法反映出颅内高压征的颈部抵抗、血压高、心率慢的特征。因此，昏迷、双瞳孔扩大或散大、颈软无抵抗、血压正常或稍低、心率正常或稍快则成为弥漫性脑肿胀的典型临床症状体征，再加上头颅CT或MRI显示:“脑底池（环池）及侧裂池和第三脑室狭窄或消失”则可确诊。因此，脑外伤致枕骨大孔疝、靠近颅底部广泛脑挫裂伤、血肿、轴索或树突损伤、气脑［均有可能造成脑底池（环池）及侧裂池和第三脑室狭窄或消失］及严重失血性休克者，应当与本病相鉴别。最后是治疗上的区别:前者手术减压是降低颅内压，但是常规减压于双颞部即颅前减压，势必造成全脑向前位移，脑干前侧的网状结构或蓝斑血管带挤压枕骨大孔前壁，脑肿胀因之而加重。后者手术减压，明显降低颅内压而达到治疗作用 ［6～8］。