膝下动脉闭塞性病变的外科治疗策略及进展
2012-06-10 10:06:09 来源：医学论坛网作者：评论：0 点击：

随着我国人民生活水平的不断提高，动脉硬化的发病率越来越高。膝下动脉缺血性病变主要包括糖尿病下肢动脉硬化闭塞，非糖尿病动脉硬化闭塞和血栓闭塞性脉管炎，其中以糖尿病下肢动脉硬化闭塞为最多见，处理也更棘手。

　　李小鹰等对2124例北京60岁以上普通人群样本观察，发现下肢动脉硬化患病率为16.4%。而随着糖尿病发病率的快速增长，目前我国成人的糖尿病患者已经达到9.6%；因此所造成的糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症造成的下肢缺血的也越来越多，我国有学者研究发现糖尿病下肢动脉硬化闭塞发生率占2型糖尿病的20-50%。因此糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症造成的下肢缺血已经成为老年人的常见病，严重危害着人们的身体健康。

　　国内外多项研究均表明糖尿病下肢缺血与非糖尿病动脉硬化相比具有以下几个特点：1、更为常见，2、发病年龄更小，3、无性别差异，4、多个节段发生病变，5、病变发生在更远端。这些特点决定了糖尿病下肢缺血治疗的难度和复杂性。

　　传统的治疗糖尿病下肢缺血的方法主要是下肢动脉旁路移植，此方法疗效可靠，但是由于手术创伤大，有一定的死亡率，对于年老体弱患者，尤其是此类患者经常伴有心、脑血管疾病等其他合并症时，动脉旁路移植的风险较大。因此，下肢动脉介入治疗具有创伤小，手术后患者恢复快的特点；尤其是对于下肢远端动脉流出道不良，或没有动脉流出道，无法进行膝下远端动脉旁路移植者，介入技术具有独特的优势，因此介入技术具有非常好的应用前景。

　　然而，下肢膝下小腿动脉的介入治疗严重下肢缺血一直是一个难题，无论对血管外科医师，或是对放射介入医师都是挑战，原因主要如下：1、小腿动脉直径细小，无合适的球囊可供选择；2、小血管病变多发生于糖尿病下肢动脉硬化，此种斑块比一般动脉硬化的斑块要坚硬，不容易被扩张；3、距离心脏远，动脉的压力小，容易形成血栓，造成闭塞；4、远端流出道差，小动脉扩张后容易血栓形成。因此，一旦介入技术失败，为了救肢，不得不紧急手术，以重建肢体远端血流。不过对于下肢远端没有流出道的患者，一旦介入失败，就面临着截肢的可能。

　　目前，随着介入器材的改进，对于膝下动脉病变动脉的介入的成功率也进一步提高。2005年我们在国内率先采用美国波士顿公司Symmetry长球囊，使成功率得到明显提高，而且夹层的并发症也明显减少。2006年又有其他公司的产品相继被用于临床。在我们报道的48条膝下动脉腔内成形治疗经验中，平均随访8.5个月，术后疼痛缓解的33例患者中疼痛消失率64.3%，7例有溃疡创面的患者中创面愈合57.1%，创面明显缩小14.3%，救肢率达到 88.1%。结论为膝下动脉腔内成形术在无法接受动脉旁路移植的严重下肢缺血的患者可作为首选治疗方法。

　　注：本文作者为首都医科大学宣武医院血管外科、首都医科大学血管外科研究所谷涌泉教授

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