谷涌泉教授谈膝下动脉球囊成形术经验
2012-06-10 10:05:25 来源：医学论坛网 作者： 评论：0 点击：
球囊膝下动脉成形的近期疗效得到临床上验证，中长期结果如何？我们最近报道了的116例II型糖尿病患者135条患肢的经皮腔内血管成形术 （PTA）治疗的随访的中期结果，平均随访时间为21.5个月，71.7%仍然保持无疼痛，尽管有23.9%疼痛复发，但是保肢率仍然达到95.6%。因 此，目前介入治疗膝下动脉病变主要手段还是球囊血管成形术。
膝下动脉球囊成形技术操作经验
对于膝下动脉球囊成形技术，我们认为最重要的要操作细致，由于血管直径小，硬化严重，如果不慎，容易出现夹层或者血管被导丝穿破等。我们的经验 是可以用导管帮助导丝向前缓慢前行，一般可通过闭塞段；而通过闭塞段比较长的动脉病变时，可以通过路径图的帮助，并且不断造影证实位于真腔。对于近端血管 钙化严重，无法到达远端动脉情况，我们可以采用从足部动脉（胫后动脉和足背动脉）逆行穿刺，向上通过闭塞段到达近端的真腔，达到开通血管的目的，这项技术 对于提高膝下动脉病变的介入治疗成功率非常有帮助。
争议——单纯球囊成形术后是否放置药物缓释支架
在临床研究中发现：下肢小腿动脉介入的复发率比较高，不少患者在几个月或1-2年后症状复发，再次造影可以发现原来 再通的动脉再次闭塞。扩张的动脉回缩可能是血管再次闭塞的原因；是否需要在扩张后的小腿动脉内放置药物缓释支架，目前争议颇多。对此，一些学者认为应当放 置支架阻止其弹性回缩。目前主要选择药物缓释支架，发现术后再狭窄率明显降低。
Feiring AJ等 2010年报道的是药物涂层膝下支架再狭窄率12%。我们从2009年到目前为止，已经完成了40余例患者，随访2-40个月，除1例因为其他原因导致下 肢动脉闭塞外，其他患者目前全部通畅，不过有1例出现支架后再狭窄（3.1%）。而国外的资料也显示对于小腿动脉局限性病变置入支架的效果明显优于单纯球 囊成形术。目前主要适用于局限性狭窄和球囊成形术后夹层发生，并出现了限制性血流的情况。这也是小腿动脉病变介入治疗的一个进展之一。
新武器——Silverhawk斑块切除系统，远期疗效尚需随访验证
下肢膝下动脉斑块切除作为一种新的技术，目前随着Silverhawk斑块切除系统的问世，能够为我们治疗糖尿病下 肢缺血患者提供又一个武器。2003年，SilverHawk斑块切除系统获得FDA认证可以用于治疗下肢动脉病变的病人，到目前为止全球已治疗超过20 余万个病例，这些病历主要集中在国外，我国已经有少数医院开展了这项技术。我们采用这项技术治疗了80余例下肢缺血患者，其中多数为支架后再闭塞或者再狭 窄的内膜切除，部分患者为动脉硬化斑块切除，发现其近期效果比较令人满意。不过总的来讲，其远期疗效尚需通过随访结果验证。
典型病例
68岁男性患者，下肢足部疼痛，行斑块切除（图1-6）后疼痛消失，而且没有置入支架，随访1年没有复发。
图1，2，血管造影显示：膝上、膝下腘动脉闭塞，胫前动脉近端和胫腓干动脉闭塞
图3，4，斑块切除术中造影显示血管通畅，但是仍有狭窄
图5，6，斑块切除后血管造影显示：上述闭塞的血管通畅
目前已经有一些公司开始着手研究下肢膝下的药物涂层球囊，在冠状动脉病变中应用取得了一定的效果。不过从目前的一些个案和单中心经验来看，药物涂层球囊的确能够降低再狭窄率；因此，这一技术也是值得我们期待。
综合上述，膝下动脉病变的介入治疗方法很多，但是目前还没有一种方法和技术是十全十美，医生可以根据患者的具体情况和经验，选择最适合病人的治疗方式。同时我们也在期待着新的更加完美的技术和方法的早日到来。
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