腹腔镜疝修补临床问题及对策
2011-12-19 09:53:40   来源：中国医学论坛   作者：  评论：0 点击：

　　美国疝学会发起人、腹腔镜切口疝修补创始人勒布朗（Leblanc）教授：腰疝与半月线疝的治疗较为棘手，目前尚缺少最佳修补方法的一级证据。 关于腰疝，现有的循证医学证据支持腹腔镜下无张力修补优于开放手术（Level 2B）。在腰疝修补术中，掌握解剖知识与此处神经支配非常重要。第11肋 间神经或肋骨上神经损伤，可导致较大的腹壁膨出，而不伴有真正的筋膜缺失。

　　在半月线疝的修补方法上，循证医学证据表明，开放纯组织修补方法复发率较高（4.5% ）；而无张力修补术可以使复发率降低至0，提示了应用补片的重要性。

　　西班牙疝学会主席、西班牙塞维拉大学腹腔镜外科主任莫拉莱斯（Morales）教授：造口旁疝的腹腔镜下修补应该是开放手术的一个安全替代。目前腹腔镜下造口旁疝修补有腹腔镜下造口旁疝修补术、锁孔技术 和Sandwich三种方法，没有一项被认为是更加优越的。

　　生物移植物的应用可能会减少补片相关的并发症，如感染及肠管的腐蚀，但现在仍缺乏大样本病例的临床证据。

　　德国Gifhorn 医院外科主任罗尔（Rohr）教授：我们在过去的10年中使用腹腔内补片置入术（IPOM）对468例患者进行腹腔镜切口 疝修补，术后随访1个月至7年，无一例复发，术后并发症较其他手术方式及文献报道也明显减少。能达到这个效果与下列因素有关：术前须选择合适的病例，术中 小心分离粘连，使用剪刀，钝性和锐性结合分离，仔细止血，术中要仔细测量并标记疝缺损，补片大小应保证补片与疝缺损每个边覆盖最少应有5 cm，补片置入 前预防性应用抗生素，补片在使用时才打开可预防感染，补片置入后要确切固定，无论是用缝合技术还是钉合技术。

　　复旦大学疝病中心主任姚琪远教授：造口旁疝修补一直是外科医生遇到的较为棘手的问题。开放补片修补术虽然可以降低复发率，但创伤较大。近10年 来，应用腹腔镜技术进行造口旁疝补片修补术取得了较好的早期结果。我们应用了Lap-re-Do方法修补造口旁疝，解决了腹腔镜造口旁疝修补术后复发率依 然较高及修补外观不理想的问题。

　　补片选择及固定

　　瑞士疝学会主席、苏黎世腹腔镜培训中心主任库克莱特（Kukleta）教授：腹腔镜腹股沟疝修补术中，补片固定与否取决于疝缺损的大小、补片的 大小、补片的性能尤其是孔径以及腹膜前间隙分离的范围和质量。近年来，黏合胶无创固定越来越受到疝外科医生的欢迎，黏合胶粘合牢固、无痛、无创，但要注意 的是，补片的大小、结构。修补的标准技术要比固定的强度更为重要。不固定补片的手术只适合经验丰富的医生以及较小的疝修补。

　　德国前任外科学会主席、现任国际内镜疝学会秘书长科克林（Koeckerling）教授：对大的直疝，拉伸的腹横筋膜需要反折固定，推荐使用 10 cm×15 cm的补片。对较大的疝，推荐应用12 cm×17 cm的补片。补片不应剪开缺口。对较小的疝，可以不固定，较大的疝，推荐固定，建 议选择生物蛋白胶固定，减少术后急慢性疼痛。术后引流管仅在特定情况下应用，比如大量出血或者凝血功能异常。血清肿最好不要抽吸。

　　并发症处理

　　1.疼痛

　　德国首任微创外科学会主席、现任国际内镜疝学会主席比特纳（Bittner）教授：无张力修补术后的慢性疼痛发生率报道差异较大，约为11%。 腹腔镜腹股沟疝手术后慢性疼痛发生率明显低于开放手术。慢性疼痛的原因，既有病人本身的内在因素，也有异物炎症反应因素，以及手术造成的神经损伤因素。应 强调手术操作标准化的重要性，以及腹腔镜下解剖知识的重要性，建议通过模拟训练，提高临床医生的手术技能。

　　奥地利疝学会主席、奥地利前任微创外科学会主席福特尔尼（Fortelny）教授：在腹腔镜切口疝、腹股沟疝修补术中，各种补片固定方式（缝 合、钉合，或者两者同时应用）对术后急慢疼痛及术后复发率均无明显影响。缝合材料可吸收与否对术后疼痛无影响。钉合固定后补片皱缩更为明显。术后疼痛与所 用固定钉的数量相关。钉合固定的间隙应该为1.5 cm。应用可吸收贯穿固定缝线，可以保持足够张力，并降低复发率。配合医用胶固定，可以减少贯穿固定， 减少疼痛。

　　2.感染

　　前任亚太疝学会主席、亚太减肥外科学会秘书长乔比（Chowbey）教授：由于套管位置远离疝的部位，以及无接触技术等原因，腹腔镜手术的并发 症较开放手术为少，尤其感染的发生率低于开放手术。在某种程度上，补片感染比复发的后果更为严重。补片感染需要根据补片的类型采用个体化治疗原则。

　　早期感染情况下，大孔径补片(>75μm)，可以先试行挽救补片的方法，若无效仍须取出补片。而对于小网孔补片，只能取出补片。对慢性感 染，建议CT检查、B超引导下穿刺，有时补片取出不可避免。若考虑非特异性感染，应进行微生物培养及针对性治疗。长期随访结果表明，取出补片者，过半数病 人疝会复发，而再次修补术后，复发率仍高于未感染行修补术者。

　　北京朝阳医院疝和腹壁外科中心马颂章教授：腹壁疝补片无张力修补术后的感染是术后严重并发症，甚至需要取出补片方能愈合。下列情况为高危因素： 术前存在某处感染、吸烟、使用激素、合并充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、术中肠坏死、肠切除、急诊手术，以及手术时间过长等。

　　对于有可能发生感染的患者，应用聚合体补片要慎重，需要掌握严格的指征。生物补片有一定的抗感染优势。对于原手术切口感染换药时间长，虽然切口愈合已经1年，或者腹壁缺损区腹壁皮下组织完全缺失，或者长期吸烟肺部慢性感染病灶等情况，可以考虑使用生物补片。

　　北京朝阳医院疝和腹壁外科中心陈杰教授：各类腹壁疝无张力修补术会引起一系列的并发症，后期处理甚为困难，关键在于预防并发症的发生。聚丙烯补 片可以耐受和抵御感染,早期感染时开放通畅引流或许有效，如不愈合，形成慢性窦道，或后期感染，则须窦道切除加感染部分的补片清除，或全部补片清除。预防 感染需要严格遵循操作规范，无菌操作、严格止血、消灭死腔、去除坏死组织，避免使用多股丝线等。同时，合适的补片选择也是术后良好效果的保证。