ESD治疗胃血管球瘤
2011-11-14 20:27:53 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
病历摘要
患者女性，49岁，因中上腹不适1年余，服药效果不佳来我院就诊，行胃镜检查发现胃窦部大小约2 cm的黏膜下隆起（图1）。超声胃镜提示来源于固有肌层的低回声占位（图2）。 手术过程
患者行气管插管全身麻醉后，取常规胃镜检查的左侧卧位，用氩气刀、针形刀等于距病灶边缘约0.5 cm处进行一周的电凝标记。应用注射针将黏膜 下注射液（5 ml靛胭脂、1 ml肾上腺素和100 ml生理盐水混合液）于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，使黏膜下层始终保持一定厚度和适当 硬度，可在直视状态下进行剥离。注射顺序应由远端向近端，否则近端先注射后将影响远端病灶的观察和注射。
将hook刀插入黏膜1~2 mm，沿标记点外侧缘按照标记的界限缓慢平滑地切开黏膜。应把切开刀贴于切开边缘内侧（肿瘤侧），反复小幅度地进 行剥离。进一步进行剥离时，内镜先端透明帽可以整个伸入黏膜下层形成的空间，这样不仅可以保证黏膜下层良好的视野，同时还能适度牵动、推拉黏膜下层的纤 维，易于剥离（图3）。
病变剥离后创面及创缘可见裸露小血管或在剥离过程中没能彻底处理的出血点。可应用切开刀、热活检钳或氩等离子体凝固（APC）进行电凝，预防术后出血，必要时应用止血夹夹闭血管，预防迟发性出血。
术后随访
患者手术当天给予禁食、补液支持治疗，当天即下床行走，术后第1天进食，术后第2天出院。除手术第1天主诉中上腹疼痛外并无其他不适主诉，体温未超过38 ℃。
术后病理表现为由围绕着扩张血管排列的透明上皮样细胞组成；电镜检查显示，胞浆内充满肌丝，并表现为局灶性集聚；免疫组化检查显示，血管球瘤与 actin和calponin有反应，Ⅳ型胶原和层粘连蛋白染色证实，周围有丰富的基底膜物质，肌间线蛋白、S-100蛋白、特别是CD117呈阴性反 应，病理证实为胃窦血管球瘤（图4）。
术后2个月，患者来院复查胃镜提示原肿瘤切除部位呈瘢痕样改变，无局部复发（图5），无其他不适。
病例分析
血管球瘤常见于四肢皮肤、皮下，发生于胃部的血管球瘤少见，目前文献仅有136例报告。胃血管球瘤一 般位于胃壁肌层，由于没有丰富的神经末梢，疼痛不明显，多数患者无症状，部分出现上腹隐痛，伴消化道出血。患者胃镜下多表现为球形黏膜隆起，边缘光滑，术 前病理活检不易确诊，这与胃镜活检组织少，常不能钳取到固有肌层的病灶组织有关。超声胃镜常表现为来源于固有肌层的低回声占位，与平滑肌瘤、间质瘤等难以 鉴别。胃血管球瘤通常为良性病变，但是文献也偶见恶性及发生远处转移的报告。
手术切除是目前治疗胃血管球瘤的唯一办法，但创伤大，恢复慢。特别是位于贲门附近的血管球瘤，无法行局部切除，须行近端胃大部切除术，改变患者正常胃生理结构，造成术后反流等一系列并发症，患者生活质量明显下降。笔者率先采用内镜黏膜下剥离术（ESD），将胃血管球瘤完整切除，作出了有益尝试。术后患者恢复良好，避免了手术创伤。
作者：复旦大学附属中山医院 周平红 张轶群 姚礼庆
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