寻找开腹难查的出血点
2010-09-21 20:54:59   来源：37度医学空间   作者：  评论：0 点击：

　　众所周知，每个人身体内的血液都是有限的。在医学上，当一次出血超过800ml时就会出现出血性休克，威胁生命。老陆最近就经历了一次没完没了、致命的消化道出血。 

　　突然便血呕血  开腹未找到出血点

　　今年63岁的老陆，是浙江金华市东阳人，一向身体健康。4月初的一天，老陆在大量饮水后突然腹痛，随后又出现黑便和呕血，在当地医院治疗无效的情况下转至省级医院就诊。老陆在该院进行了胃镜等相关检查，但没有发现出血病灶。老陆的病情在逐步加重，甚至出现了出血性休克。医院予以急诊腹腔动脉造影检查，发现他的肠系膜上动脉根部有一病变血管，但介入栓塞治疗失败了，只好转行急诊手术。

　　遗憾的是在手术中剖开十二指肠及术中胃镜均未发现明显出血的病灶，术后不久老陆又出血了。致命的出血时刻威胁着老陆的生命，但再次手术对医患双方来说都是一个巨大的难题。    

　　找到出血点  二次手术仍不能避免

　　抱着最后一丝希望，家人把老陆转到了浙江大学医学院附属第一医院。这时的老陆发着高烧，只能虚弱地躺在床上，依然不停地解着血便。就在该院外科和消化内科专家全力为老陆治疗的时候，刚刚转到浙一医院的他，在第4天的清晨又一下子排出1500ml的血便。老陆休克了，死神的脚步再一次逼近他。

　　在这危急时刻，浙一医院外科、消化内科、放射科和ICU的各位专家紧急汇合，对老陆进行了积极的救治。数字减影血管造影结果发现，病变血管无法栓塞，随后老陆被推进手术室进行急诊胃镜检查并随时准备手术。

　　当季峰主任将胃镜插入老陆的胃腔时，显示屏上显现出胃腔内有大量的鲜血和血块，胃黏膜面被血块挡住了，看不清出血的地方。当时在场的医护人员的心都提起来了，如果胃镜发现不了出血点，那么老陆就将面临再次手术。而他可能已无法耐受再一次手术了。

　　季峰主任沉着冷静地逐步将胃腔内的积血冲洗后仔细观察，并未发现胃腔内有出血病灶。当胃镜进入幽门后，只见十二指肠内新鲜的出血更多，仔细观察十二指肠球部降部并未发现出血病灶。当胃镜镜身几乎全部插入、到达十二指肠水平部时，一个开口较大的憩室出现了，憩室底部有一个息肉样的隆起病变正在出血。

　　出血病灶终于找到了，是在憩室内。所谓憩室就是器官上因发育异常而形成的囊肿或袋状物，其本身是肠道黏膜比较薄弱的地方，而且扭曲度较大，内镜操作很困难。经验丰富的季峰主任运用高超的胃镜技术，在护士顾青的配合下，将钛夹准确地夹在了出血病灶上。出血终于止住了，老陆的血压稳定下来了。两天后，老陆的气管插管拔除了，血压一直保持稳定，但体温却一直没有降至正常。老陆腹痛的情况依然严重，之前手术后留下的腹腔引流管引出了浑浊的液体。

　　刚刚把老陆从死亡线上拉回来的医生们马上意识到，老陆还面临一个严峻的问题——肠瘘、腹腔感染。按照老陆当时的情况，这个肠瘘无法用手术来修补，但这样严重的腹腔感染依然可以要了老陆的命。经过和外科医生密切协商讨论，医生们决定为老陆放置一根空肠营养管，通过加强肠内营养的方式为老陆获取瘘口自身修复的机会。

　　经过抗炎、营养等对症支持治疗，老陆的感染逐步得到了控制，体温也恢复了正常，腹腔引流管终于拔掉了，饮食也恢复了。现在老陆已经摆脱了致命的出血，身体正在康复中。

　　（张冰凌）

　　知识链接

　　十二指肠憩室的发生率为1%~2%，很少有症状。十二指肠憩室合并消化道大出血临床上更为少见，往往起病急，症状不明显，诊断困难，多为憩室底部溃疡或憩室炎症侵蚀底部滋养血管所引起。并发大出血时，往往需要手术治疗。近年来，随着内镜技术的进展，内镜介入治疗开始应用于十二指肠憩室出血。但由于部位特殊，内镜操作有相当的难度，需要医生有高超的内镜技术。