CKD患者血运重建：不应回避的领域
2011-12-19 15:52:34   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　心源性死亡是严重CKD患者的主要死亡原因，占总死因的45%。血运重建治 疗可显著改善严重冠心病患者的预后，然而，由于担心对比剂肾病和CABG术后肾功能的进一步恶化，在临床实践中，相当一部分合并CKD的冠心病患者被排除 在血运重建治疗之外。同时，大部分临床研究也将此类患者排除，现有相关临床研究多为小样本、单中心和回顾性研究。然而，合并CKD的冠心病患者可从血运重 建治疗中获益，CKD合并冠心病不应成为血运重建治疗回避的领域。

　　本版缩略语一览

　　CKD 慢性肾脏病

　　CABG 冠脉旁路移植术

　　LVEF 左室射血分数

　　PCI 经皮冠脉介入术

　　ESRD 终末期肾病

　　DES 药物洗脱支架

　　BMS 裸金属支架

　　SES 西罗莫司洗脱支架

　　PES 紫杉醇洗脱支架

　　GFR 肾小球滤过率

　　Cr 肌酐

　　ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂

　　aPTT 活化部分凝血活酶时间

　　INR 国际标准化比值

　　治疗决策选择

　　轻、中度CKD患者

　　目前认为，对于轻度[60 ml/（min·1.73 m2）≤GFR<90 ml/（min·1.73 m2）]或中度[30 ml /（min·1.73 m2）≤GFR < 60 ml/（min·1.73 m2）]CKD患者（尤其是糖尿病相关肾病），现有证据一致支持采用 CABG较PCI更佳。

　　CABG优于PCI及其原因分析 来自加拿大数据库（APPROACH）的资料显示，通过8年随访，在非透析CKD患者中，与接受非血运重建治疗的患者相比，接受CABG治疗者生存率明显提高，而接受PCI治疗者无显著差异。

　　PCI 在非透析CKD患者中疗效欠佳，可能与血运重建完整性不高及急性肾损害发生相关。在APPROACH数据库中，血运重建的完整程度根据肾功能 不同有所区别，在对照组、 透析患者及非透析肾病患者中，完全血运重建的发生率分别为67.6% 、64.3% 和42.4%。可以推测，非透析CKD患 者中不完全血运重建比例高可能和对此类患者血管造影剂的谨慎使用有一定相关性。

　　另外，通过围手术期透析治疗，广泛采用非体外循环下的术式，及使用动脉移植物，可改善CKD合并冠心病患者长期预后。

　　当选择PCI时 当有PCI相关指征时，仅有微弱证据显示，DES在减少复发缺血方面优于BMS。应将DES的临床获益与长期双联抗血小板治疗所致副作用、晚期血栓风险增大、复杂钙化病变再狭窄倾向、须经常接受诊断及治疗的临床状况等相权衡。

　　现有数据较为支持SES和PES，但并无有力证据证实两者中哪一类更好或哪一种新一代的DES更好。

　　严重CKD患者

　　对于合并严重慢性肾病[GFR <30 ml/（min·1.73 m2）]、ESRD 或接受血液透析治疗的患者，外科手术是否优于PCI尚无统一意见。

　　对于合并严重CKD患者，外科手术后患者远期无事件生存率较高，但住院死亡率和并发症发生率较高。PCI与之相反。

　　在对治疗方案进行决策时，须根据患者全身情况和预期寿命，选择最为合适的血运重建方式。越衰弱、病情严重的患者，越应当接受创伤性更小的治疗方式。无充分证据证实DES优于BMS，应慎用。

　　实际上，CKD已被证实是置入DES后，（极）晚期支架内血栓形成的独立预测因素，CKD亦应是冠心病的等危症。

　　对拟接受肾脏移植的患者须检查其是否有心肌缺血，合并显著冠心病的患者亦应接受心肌血运重建治疗。

　　如果肾移植可能在1年内进行，应在PCI时使用BMS。

　　对CKD患者行PCI，细节决定成败

　　PCI术前

　　部分合并CKD的冠心病患者可从血运重建治疗中获益，但术前评估及采取积极的预防措施甚为必要。

　　● 术前评估肾功能，须计算其GFR，血清Cr不能作为评估依据，必要时进行肾脏B超、核素等相关检查；

　　● 糖尿病患者因存在大血管病变，蛋白尿是独立于GFR外的CKD诊断标准，具有相似的评估预后的价值；

　　● 术前对于对比剂肾病风险的评估尤为重要，可采用一些评分量表（如Mehran评分）进行术前评价；

　　● 应接受预防性水化，在血管造影术前至少12 h开始给予等渗盐水，持续至术后至少24 h；

　　● 停止使用肾毒性药物，使用肾脏保护药物；

　　● 术前12 h静脉补液；

　　● 伴肾动脉狭窄患者，停用ACEI。

　　PCI术中

　　● 应首选桡动脉途径；

　　● 使用等渗或低渗对比剂，严格控制对比剂用量（术中应限制在4 ml/kg以下）。

　　● 只处理最为严重的病变，复杂病变简单处理；

　　● 维持静脉补液。

　　PCI术后

　　● 维持静脉补液6 h~12 h，鼓励口服补液；

　　● 术后12 h、24 h及72 h复查血清肌酐水平，如肾功能严重恶化，考虑血液透析治疗；

　　● CKD患者出血风险增大，进行抗栓治疗前须仔细评估其肾功能状态（肾功能越差，出血风险越大），个体化确定患者的出血风险（综合评价其年龄、性别、体重、肌酐清除率、出血史等）,合理使用抗栓药物；

　　● 使用最小有效剂量抗栓药物，普通肝素应根据肾功能水平和aPTT适当减量，低分子量肝素一般不须调整剂量，联合抗血小板治疗或加大剂量都会显著增加出血风险，且随肾功能恶化其风险进一步增加；

　　● 使用华法林须谨慎（尤其是血液透析患者），应用时以维持INR在1.5~2.5为妥。

　　总之，合并CKD的冠心病患者可从血运重建治疗中获益，术前评估和采取积极预防措施十分必要。期待这一领域有更多大型临床研究以指导临床实践。 

　　(作者：上海交通大学附属第六人民医院 魏盟 杭靖宇)