腹腔镜前列腺癌根治术观摩体会
2010-03-23 18:34:05 来源：丁香园 作者： 评论：0 点击：
久仰中国泌尿外科腔镜第一人张旭教授的大名，来到301医院（解放军总医院）进修学习一周了，301泌尿外科的规模，设备和技术水平，不愧为“中国皇家医院”的称号，特别是张旭教授“鬼斧神刀”般腹腔镜手术技术，两年不见，又给人耳目一新的感觉，突然有了写日记的想法。有关301泌尿外科的有关情况，以后慢慢叙述。
经腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术手术步骤：
1、 麻醉成功后，患者取头低脚高位，倾斜度约10`15度，常规手术消毒铺单。留置F18导尿管。
2、 于脐下缘做长约2cm的纵行切口，向下切开皮下及腹直肌前鞘，手指沿腹直肌后鞘扩展腹膜外间隙，置入可视气囊扩张器，充气约1000ml，进一步扩张盆腔腹膜外间隙，置入10mmTrocar，并置入观察镜，注入co 2气体，保持气腹压14mmHg 。直视下分别于髂嵴水平左右腹直肌外缘各置入5mm，10mmtrocar 各一做操作通道，另于右髂嵴内侧2cm置入5mmtrocar 做辅助通道。
3、 分别清扫双侧盆腔淋巴结，切除闭孔神经和髂外静脉旁的淋巴和脂肪组织，并通过trocar 取出切口外。分离前列腺表面的脂肪及盆底筋脉的脂肪及疏松组织并通过trocar取出体外，显露耻骨后腔隙及耻骨前列腺韧带，打开两侧的盆底筋脉，推开肛提肌。切断耻骨前列腺韧带。2－0可吸收线缝扎阴茎背深静脉复合体。确认膀胱颈部位，超声刀切开膀胱颈，拔出尿管置入前尿道，继续切开膀胱颈后唇，于前列腺后方切开精囊表面的结缔组织，找到精囊后，分离精囊与周围的组织粘连，钝銳性结合充分游离精囊，切断输精管，同样的办法游离另一侧精囊。于前列腺的后正中切开denonvillier筋膜，推开直肠，钝性分离前列腺与直肠之间的间隙，完全显露前列腺外侧韧带。于前列腺底部用hom－lock夹夹住外侧韧带，近端以超声刀切断，推开神经血管束，继续切开侧韧带向前列腺尖部靠拢，同样的方法处理另一侧前列腺侧韧带。切断阴茎背深静脉复合体，钝性分离显露尿道，在前列腺尖部切断尿道，注意保护尿道外括约肌，切开denonvillier筋膜前层，完全切除前列腺，以垃圾袋装好置入一旁。
4、 以3－0可吸收线缝合膀胱缩窄、重建膀胱颈。再以3－0嶶乔线以单针法自3点处连续缝合开始吻合尿道和膀胱颈，缝合半周时自尿道外口插入F20导尿管至膀胱内，继续缝合一周完成吻合，导尿管气囊注入30ml水稍作牵引。检查术区无活动性出血，吻合处置引流管，自辅通道引出，扩大右侧操作孔，将标本袋取出送病检。
5、 术毕，手术时间70分钟，术中出血约50ml。
整个手术过程一气呵成，没有任何废动作，没有任何拖泥带水，观摩手术就像欣赏一件创作，令人叹为观止。
手术观摩体会：
1、 前列腺耻骨韧带切至可以无张力缝合阴茎背深静脉复合体无张力为止，不需完全切断，这样既可以避免尿道外括约肌的损伤引起尿失禁，又可避免损伤静脉复合体引起大出血。
2、 切开膀胱颈时可通过挪动导尿管来判断膀胱颈的位置，切开膀胱颈后一定要注意检查双侧输尿管口的位置。
3、 导尿管术中有很多作用，除第2条谈到之外，吻合尿道膀胱颈时也可通过不断挪动导尿管，指引远端尿道粘膜的位置。
看了一天手术，太累了，夜也深了，今天就到此为止，明日再写，希望朋友们关注，一同探讨泌尿外科的有关问题，也非常愿意就301医院的泌尿外科和其他科室的问题与朋友们交流。
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