首次全髋和全膝置换中异体输血与围术期并发症无关
2015-01-11 20:13:39   来源：   作者：  评论：0 点击：

文献报道初次全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）和全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）患者的输血率分别介于18%-68%和39%-67%。
考虑到异体血来源有限、费用较高、以及不恰当应用等问题，目前很多医疗机构对异体输血都进行了较为严格的限制，并制定了相关的临床使用指南。
既往研究结果也显示，THA和TKA患者接受异体输血可能与围手术期败血症、肺炎、住院时间延长、静脉血栓栓塞形成、以及死亡等严重并发症的发生有关。但这些研究的缺陷在于未考虑到混杂因素的影响且通常样本量较小，因此难以明确说明输血与术后并发症的关系。
加拿大学者Hart A等进行了一项研究，通过分析由国家外科质量改进计划（National Surgical Quality Improvement Program，NSQIP）在北美地区数百个地区记录的相关数据，以了解：
1、择期初次THA和TKA病例与需要输注浓缩红细胞（packed red blood cell，PRBC）有关的术前和术后相关因素；
2、输注PRBC与术后30天内的急性感染、血栓栓塞事件、以及死亡率之间是否存在相关性。
Hart A等在NSQIP数据库中分别检索到符合研究要求的THA和TKA病例共9362例和13662例。将从手术开始至术后72小时内所有需要异体输血者定义为输血风险因素暴露。
将患者特征划分为四类：人口学特征（年龄、性别等）、术前合并症（BMI、吸烟、饮酒、心脑肺等病变）、术前实验室检查结果（红细胞压积、白细胞计数、血小板计数、INR、PTT等）、和手术相关变量（切口分级、ASA分级、手术时长等）。
本研究所关注的术后30天内并发症包括：感染、静脉血栓栓塞形成以及死亡。
结果：
THA组：
1、初次择期THA病例的输血率为22.2%。多因素分析显示年龄、术前贫血、女性性别、BMI < 30 kg/m2以及ASA分级 > 2分别为输血的独立危险因素；
2、单因素分析显示输血组的肺炎、败血症、DVT发生率显著高于非输血组；但多因素逻辑回归分析结果显示两组上述并发症率无显著差异；
TKA组：
1、初次择期TKA病例的输血率为18.3%。多因素分析显示年龄、术前贫血、女性性别、BMI < 30 kg/m2以及ASA分级 > 2分别为输血的独立危险因素；
2、单因素和多因素逻辑回归分析结果均显示输血组仅术后死亡率显著高于非输血组；而感染和DVT发生率与输血无显著相关性。
与既往研究结果不同的是，本研究发现BMI<30 kg/m2是预测输血的危险因素。作者认为BMI存在随年龄增长而降低的趋势，这可能提示患者身体状况下降从而更加需要异体输血。
此外，本研究还发现吸烟者的输血率更低。作者认为其部分原因可能在于吸烟者慢性缺氧带来的血红蛋白水平更高。
通过上述研究，Hart A等认为，本研究并不支持既往研究所发现的异体输血与术后败血症、肺炎、VTE和死亡之间存在明显相关性的结果。全关节置换术后异体输血较为普遍且通常情况下是很安全的。文献报道的某些并发症与异体输血存在相关性的结论可能并不正确。
但Hart A等也认为，尽管本研究结果提示异体输血是安全的，但当前外科医师对异体输血各种弊端的担心也不无道理。因此，有必要按照严格的限制措施来指导异体输血的临床应用。