手术技巧：髂胫束和股二头肌移植治疗胫腓关节近端不稳
2015-01-11 20:09:57   来源：   作者：  评论：0 点击：

胫腓关节近端不稳在临床上并不常见，可导致关节前外侧、后内侧或上侧不稳定。临床上主要分为急性创伤性脱位、慢性或反复性脱位和非创伤性半脱位。
慢性胫腓关节近端不稳定可导致膝关节外侧疼痛、膝关节不稳定，易误诊为外侧半月板损伤。慢性疼痛和膝关节不稳定是进行手术治疗指征，包括关节融合术、腓骨头切除术或韧带重建术。
诊断和治疗方案选择
非创伤性胫腓关节近端半脱位患者的体格检查可出现阴性结果。不过，有经验医生可通过屈膝90°后固定胫骨，向前后移动腓骨来判断关节稳定性。另外，神经查体必须仔细，因为这类损伤可发生腓神经损伤，尤其是后内侧脱位的患者。
患侧和检测膝关节正侧位片有助于正确诊断胫腓关节近端不稳定。然而，大部分非创伤性胫腓关节近端半脱位患者的平片正常。CT或MRI轴位片或许可以发现半脱位，但是当在屈膝位拍摄时大多数情况下都是正常的。而且，胫腓关节近端部位的T2信号增加很少发生。
对于半脱位的患者，通过限制活动、佩戴护膝或锻炼膝关节周围肌肉都可获得满意结果。反复性脱位或有慢性疼痛的患者保守治疗疗效不佳，建议手术治疗。手术治疗的方法有软组织韧带重建术、腓骨头切除术和关节融合术等。
Timothy L医生等介绍髂胫束和股二头肌长头自体移植治疗单侧胫腓关节近端不稳。
手术技巧
术前术者用记号笔标记手术部位，建议使用全麻和局麻（股神经和腘神经阻滞）。患者取仰卧位，术前预防性静脉注射抗生素。在麻醉下，查体发现胫腓关节近端不稳定，并与健侧作比较，发现腓骨头明显前向不稳定（图1）。

图1：麻醉下体格检查发现胫腓关节近端不稳，腓骨头向前不稳定。
在患侧大腿近端上止血带，暂不充气。把右下肢固定在屈膝90°侧位上，垫沙袋。术区局部注射含1%利多卡因的肾上腺素减少术中出血。标记膝关节外侧骨性标志。
在膝外侧作沿着股二头肌肌腱、股骨远端外髁、髂胫束胫骨Gerdy结节止点处以及腓骨头作一弧形切口（图2A）。该切口与膝关节后外侧角重建切口一致。

图2A：术中切口与膝关节后外侧角重建切口一致。
仔细分离软组织至浅层筋膜，在股二头肌长头肌肌腱后侧暴露腓总神经，用引流条保护好。如果患者有神经症状，术中可进行神经松解术至腓总神经远端分支处（图2B）。

图2B：引流条保护腓总神经。
暴露股二头肌长头肌肌腱，取后侧半个肌腱，长约12cm，保留近端腓骨头止点处肌腱。然后，用不可吸收线缝合肌腱游离端，用作移植物通过外侧通道（图3A，B）。

图3：术中图片示取股二头肌长头肌腱后侧半个头，保留腓骨头止点，再用不可吸收线缝合游离端。
在胫骨Gerdy结节处暴露髂胫束止点，通过肌腱剥离器在前端1cm处取22cm长髂胫束作为移植物。同样用不可吸收线固定游离端，胫骨Gerdy结节处止点肌腱保留。
使用ACL tip-to-tip导向器定位，在胫骨近端外侧靠近胫骨Gerdy结节处由前向后打入引导针。在正侧位透视下确认导针位置无误后，用8mm空心钻由前至后钻取胫骨通道，并在透视下确认骨通道位置。接着，在腓骨头下端钻取4.5mm骨通道，术中注意保护腓神经。
把股二头肌肌腱由后向前穿过胫骨通道，而髂胫束则由前向后经过（图4），然后在镍钛合金丝引导下由前向后打入一枚8*25mm可吸收挤压螺钉。

图4：软组织移植重建示意图。
把股二头肌肌腱残端缝在胫骨Gerdy结节处软组织，而髂胫束残端由前向后经腓骨通道后缠绕在腓骨头处、外侧副韧带下，残端用0号可吸收线缝合在一起，再把软组织和骨膜也与移植物缝合起来，增加移植物的稳定性。
彻底清洗术区，重新检查腓总神经。0号可吸收线缝合深筋膜，深部脂肪层用2-0可吸收线缝合，皮下组织用3-0可吸收线缝合，再用4-0可吸收线皮内缝合和无菌纱布覆盖伤口。术后用铰链式膝关节支具把膝关节固定在完全伸展位。
很多学者建议术后6周才能完全负重行走，因此，术后4-6应该先进行非负重行走。术后即可行物理治疗恢复关节活动范围和股四头肌肌力（图5）。

图5：术后1周膝关节正侧位片可见胫骨和腓骨通道。