JBJS概念回顾：骨科围手术期的输血管理
2014-11-25 20:27:12   来源：   作者：  评论：0 点击：

1.骨科手术后输血占所有输血的10%，但不同的医院和医生输血比例有所不同；
2.输血可以诱发全身的系统性反应，包括过敏，输血相关的急性肺损伤，输血相关的循环系统容量过多，供体-受体免疫疾病，血液传播疾病，感染；
3.氨甲磺酸是改善围手术期出血的重要辅助措施，可减少全关节置换术后需要输血的风险；
4.现有的临床证据并不支持对血红蛋白水平高于8g/dL的无临床症状的患者进行输血；
5.现有的研究证据支持，对有心血管高危风险或者有心血管病病史的患者，在血红蛋白8g/dl开始输血。

在美国，每年输血量约在2400万例左右，骨科占所有输血量的10%，其中39%的输血发生在全关节置换中。目前临床已经采取多种措施，包括术前，术中，术后技术来降低患者输血率，但上述措施有效性和费效比差异较大，需要区别对待。
鉴于是否需要输血受多个因素影响，目前临床上对输血的标准尚无统一认识。本文就此内容进行探讨。
输血的并发症
在输血作为一项治疗措施开始的早期，其并发症极高。20世纪初，ABO血型的发现使得输血成为临床中的一项常规措施变成可能。此后，RH血型和其他少见抗原也逐渐为人们所认识。尽管目前的临床上血型的配对、筛查已经成为常规，但和输血相关的致死率及致残率仍时不时见诸报道（表1,2），供体和受体的血型不匹配仍是美国输血相关死亡病例第二大的死亡原因。
表1，表2

过敏反应
血液中的多种因子可以诱发过敏感应，包括血液成分如血浆内蛋白，化学因子，细胞因子等。输注红细胞的反应（0.15-15%）是最为常见的一种并发症。
临床上较为常见的过敏感应从较轻的荨麻疹，到较严重的全身过敏反应，休克等均有报道。轻微的过敏反应可以通过抗组胺药物苯海拉明治疗，而严重的全身过敏反应则需要使用肾上腺素。现有临床上在输注红细胞前静脉推注地塞米松或是异丙嗪防过敏的措施并没有得到临床文献的支持。
输血相关的急性肺损伤
输血相关的急性肺损伤是一个临床诊断，通常发生于输血后的6小时内；迟发性急性肺损伤在输血后的72小时内发生。从多次怀孕患者或者有多次输血病史的患者获取的血液标本出现急性肺损伤的概率增大，因其体内的抗原数量增加。仅使用男性血液标本可以降低输血相关肺损伤的发生率。
输血相关的急性肺损伤发生率从0.08%-15%不等，而其死亡率在5-10%不等。在所有输血相关的并发症中，其导致的死亡率最高。一项随机研究发现，限制性的输血策略可以将该并发症的发生率从11.4%降低至7.7%。
发生急性肺损伤的换则会可以表现为呼吸抑制，行动过速，发热，低温，低血压。急性肺损伤的过敏反应基本相似，但很少出现荨麻疹，术中影像学X片可以可见肺水肿。输血相关的急性肺损伤可通过支持疗法进行治疗，约70-90%的患者需要机械通气以帮助患者度过肺水肿期。
输血相关的循环过载
输血相关的循环过载可以导致肺水肿。依据加拿大公共机构的定期，输血相关的循环过载一般发生在输血后的6小时内，但是部分病例可延迟至24小时。近些年，该并发症的发生率有所增加，文献报道发生率从1-8%不等，和该并发症相关的总体死亡率约在2-15%左右。
输血相关循环过载的危险因素包括年龄增高，正性液体平衡，左心室功能障碍，肾功能障碍，急性心肌梗塞，慢性肺疾病，急性或慢性贫血，输血浆，多次血细胞输注。年纪较大的患者输血时有极高的风险：64%的输血相关的循环过载发生在七十岁或者以上的患者中。输血相关的循环过载症状包括呼吸困难，低氧血症，端坐呼吸，高血压，行动过速，淤血性心理衰竭。
在术前行输血前载荷评估，减慢输血速度（小于120ml/hr），输血总量控制等可以降低该并发症发生的风险。对有充血性心衰和肾功能不全的患者，应当在透析时进行。有研究认为，输血前使用速尿对预防输血时循环过载有效，但其具体的作用剂量并没有得到具体文献的支持。发生循环过载的患者，静脉推注速尿是一线治疗措施。
静脉血栓栓塞
研究认为，对输血的患者，其深静脉血栓和肺栓塞的发生率增高。一项针对结直肠癌全切患者的研究发现，在术后30天内VTE的发生率和输血的剂量相关，从无输血的1.8%升高至3.7%（输1-2个单位），4.9%（输3-5个单位），9.4%（输6个单位以上）。而已有的研究证据表明，自体输血可以降低DVT的发生率。
供体-受体免疫疾病
供体-受体传播疾病包含的种类较宽，较轻的疾病临床上可能并没有引起重视，而较严重的疾病可以导致极高的死亡率。在上述疾病种类中，供体的T淋巴细胞增生（有时可持续数年），导致和受体的系统发生抗原抗体反应。发生供体，受体免疫疾病的危险因素包括：免疫抑制，供体和受体具有相似的HLA单倍体，因心胸手术建立了心脏和肺部旁路，较新鲜的血液制品。其中较新鲜的血液制品（从供体内采取不到4天）或者未经洗涤/去白细胞化的制品发生供体-受体免疫反应的概率急剧增高，因这些血液制品内的T淋巴细胞未彻底失活，功能极其强大。
供体-受体的免疫反应疾病较多发生在输血后的2-30天内，其症状包括发热，皮肤水疱，腹泻，肝炎，发育不全等。供体-受体免疫疾病的最终结果是多脏器衰竭，骨髓衰竭，感染和出血。最佳的治疗方案仍是支持治疗。对这类患者，免疫抑制剂类药物并没有效果，而特异性抗体的有效性也仍待进一步证实。
血液传播疾病
在对HIV和肝炎病毒有所认识之前，通过输血所传播的新发感染疾病并不少见。现阶段临床上实施输血前需要对血标本进行病毒学检测。美国FDA建议，对所有血液制品标本均需检测乙肝，丙肝和HIV，梅毒，尼罗河病毒等。尽管如此，仍有必要在输血前告知患者输入血制品仍有感染未知病毒的可能。
免疫调节
目前对血液制品与人体免疫系统的相关性的关注正在急剧增多。接受输血的受体更容易发生肺炎，泌尿系统感染，手术切口感染等。洗涤，去白细胞话，血液储存较长时间等均会减少上述并发症的发生率。
表3示目前临床报道输血和手术切口感染相关的相关研究。大部分研究均认为，异体输血会增加感染的概率。但是这些研究为观察性研究，而且研究中需要接受输血治疗的患者也是倾向感染的人群。
减少输血的策略
通过术前，术中，术后的输血策略控制可以降低输血概率，表5示目前输血策略相关报道。并非所有输血技术都能获益，或者是有高性价比。在上述所有的文献认为以下输血策略对降低输血率有所帮助：在特定人群中或术前血红蛋白水平<10g/dl，术前使用EPO；麻醉是尽量选用局麻或者控制血压在较低水平；术中使用氨甲环酸，现有文献资料认为术中使用氨甲环酸可以降低术中回血，而不增加并发症。
尽管目前临床上降低输血的策略较多，但尚无一个统一的意见。后期需要更多的研究来证实上述输血策略有效性。
表3：减少输血的策略

输血策略的变化
骨科的异体及自体输血占所有输血患者的6-13.8%，其中全髋关节4.85%，全膝关节1.93%，其他骨科手术为7.04%。不同医院和地区对输血的要求有所不同。英国一项文献研究发现，其国内制定有严格输血策略的医院仅47%，全髋关节输血率差异很大，在0-100%之间；而美国的研究发现，全关节置换术中输血概率变化更大，全膝关节为4.8%-63.8%，全髋关节为4.3%-86.8%。
Barr等人进行的一项系统评价发现，影响骨科医生决定是否输血的两个因素分别是低血红蛋白水平和较大年龄。其他因素对骨科医生决定是否输血的影响较难确定。在临床中，患者的血红蛋白水平时决策是否输血的主要依据，但哪个血红蛋白阈值可以作为判定是否输血的标准仍缺乏统一标准。一项针对临床医生的调查研究发现，临床医生对是否需要输血的阈值认定从6g/dl-11g/dl不等。对有症状的贫血患者，输血阈值有所增高（8.5-12g/dl），而对无症状的患者，输血的阈值则较低（6-9g/dl）。
成人限制性输血策略的临床研究
因目前临床上对输血策略尚无统一认识，对输血的必要性进行研究可以避免过度输血所产生的相关并发症。对血氧供应不足的患者，可输注浓缩红细胞。但是对有贫血症状的患者，血液粘滞度降低，血流速度增高可以部分代偿贫血所致的血供不足。有研究发现，贫血的患者，血红蛋白水平从6g-10/dl在血液运送氧气能力方面无显著差异。也有研究发现，临床上仅血红蛋白水平<7g/dl的患者死亡率会有所增高。而Goodnough等人建议，对有心血管疾病或者年龄较大的患者，输血的血红蛋白水平应该适当的提高。
一项对比自由输血策略和限制性输血策略的Cochrane系统评价发现，限制性输血策略所导致的并发症发生率和自由输血策略并没有显著差异；限制性输血策略可以在一定程度上降低住院时的死亡率，但30天内的死亡率并没有显著差异。作者认为，对大部分患者均可采用限制性输血策略进行输血，即便是患者有心血管疾病。
现阶段有A级证据支持将8g/dl作为限制性输血的血红蛋白阈值，而无论患者是否有症状性或者既往有心血管疾病病史（表4）。
现阶段有B级证据支持输血可以增加患者的感染率。
现阶段，输血和VTE之间的相关性证据尚不充分（I级证据）。