经皮骶髂螺钉置入术后无需常规行CT检查
2014-11-25 19:53:23 来源： 作者： 评论：0 点击：
骨盆骨折约占全身骨折的3%。骶髂关节创伤经常伴有骨盆环不稳定性骨折，可威胁到患者性命。经皮微创固定骶髂关节可获得良好的复位效果和早期功能锻炼，从而减少围手术期并发症的发生和改善临床预后。
切开复位内固定术是传统的骶髂关节固定方法。这种手术方法的缺点在于手术创伤大、神经损伤和术中出血增加。而经皮固定可缩短手术时间、减少软组织损伤和降低术中出血量。但是，由于骨盆后环结构复杂，螺钉置入位置不佳或神经损伤等并发症发生率也较高。
因此，临床上主要通过术中透视、CT、透视CT或计算机辅助定位技术等协助骶髂螺钉植入。然而，术中仍然不能保证骶髂关节复位满意和螺钉不突破神经孔，尤其是当透视困难或合并有骨盆变异。
研究发现骶骨变异发生率高达20%-40%，增加了螺钉准确置入的困难，而螺钉植入位置不佳又可引起严重的神经血管损伤。研究报道有2%-15%的患者在透视下仍可发生螺钉置入位置不佳，而且神经损伤发生率高达7.7%。另外，螺钉置入方向偏移4°也可引起神经血管的损伤。
因此，Nirmal学者等通过患者术后CT来评估骶髂螺钉的位置，并判断螺钉移位对神经的影响。文章最近发表在The American Journal of Orthopedics上。
研究纳入了2005年7月1日到2010年6月30日间在该院采用经皮骶髂螺钉固定治疗骨盆环不稳定骨折的46名（51例）患者，平均年龄为42岁（16到73岁）。其中有13例是车祸造成，19例是挤压创伤，以及14例高处坠落伤。有17例（37%）患者经X线检查发现有骶骨变异。
有6例患者在受伤时已出现神经损伤症状。根据Young和Burgess分型，有3例为垂直剪力损伤，13例侧方挤压损伤，17例前后挤压损伤，7例骶骨骨折和6例混合暴力损伤。其中骶骨骨折的病例中，DennisⅠ区和Ⅱ区损伤有3例，有1例DennisⅢ区损伤。术中透视下可见骨折获得满意复位。
术后CT显示51枚骶髂螺钉中有23枚突破神经孔，平均为3.3mm（1.4-7.0mm）（图1、2）。经皮螺钉固定术后，10例患者有神经损伤的症状，其中4例是术前已有相应症状。其余6例新发或加重的患者中，有2例患者的CT显示螺钉突破神经孔分别为2.1mm和7.0mm。经手术修正螺钉位置后，这2例患者的症状均获得改善。其余的4例患者CT并未提示螺钉突破，在随访6周后神经症状自动消失。
图1：骨盆入口位（A）和出口位（B）片提示S1螺钉突破，患者无神经损伤症状。
图2：CT扫描显示S1螺钉突破神经孔，患者无神经损伤症状。
作者认为虽然CT提示螺钉突破神经孔，但是这并不一定会发生神经损伤，只有当突破超过2.7mm时才会有神经损伤症状。研究发现，经皮骶髂螺钉固定后有10例患者发生神经损伤症状，而CT扫描结果提示只有2例需要手术修正治疗。
因此，作者建议经皮骶髂螺钉固定术后新发神经症状或者怀疑骨折复位不满意的患者需要进行CT检查，当螺钉突破神经孔超过2.1mm时才考虑移除螺钉治疗。另外，作者还在文中描述了骶髂螺钉进针点的新安全区，在骨盆骨折复位后骶神经孔的上方2mm处。
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