关于手部创伤治疗的几点意见
2014-11-18 14:01:33   来源：   作者：  评论：0 点击：

手部创伤的治疗是本期介绍的重点。这些文章不仅反映了我国手外科的专业水平，也向我们提出了新的要求。现就手部创伤的处理提出一些不成熟意见，供同道们讨论参考。
一、在重视全身情况、狠抓清创基本功的基础上，再植或保留手部的严重伤残组织，最大限度地恢复伤残肢体的功能
《前臂残端断指异位再植重建部分手功能》一文，报道了作者在腕部或前臂下段严重损伤的急诊情况下，保留、再植了尚健全的指体，一期重建了部分手功能。这标志我国手部创伤治疗的新水平。《治疗手部骨烧伤的一种方法》一文作者，应用显微外科技术及一期皮管修复的方法，保留了Ⅲ度烧伤坏死的指骨，获得满意的效果。
可见在创伤的急诊处理中，珍惜伤残软组织以至坏死的骨组织，最大限度地保留或恢复伤残肢体功能，是创伤外科处理的一个新进展。也是对创伤外科工作者提出的新要求。
二、在新型的游离皮瓣不断出现的情况下，客观评价各种游离皮瓣的优缺点，掌握其“最佳适应证“，才能有效地使用各种游离皮瓣
1972年Harii首创游离皮瓣移植修复皮肤缺损以来，至今皮瓣已有20余种。这是十分可喜的。但滥用皮瓣和对某一皮瓣过度“偏爱”的现象，也较为严重。
为更好地选择每一皮瓣的最佳适应证，建议从以下五个方面来评价其优缺点。(1)皮瓣的血管条件如血管口径、血管蒂长度、解剖位置及变异性等；(2)皮瓣的皮肤条件如颜色、质地、毛发、脂肪厚度等；(3)皮瓣组织的可复合性如可复合肌腱、肌肉、骨关节等；(4)皮瓣切取后供区的破坏性如功能、形态的影响；(5)皮瓣应用的独特性。
临床工作者常常选用血管条件好、皮肤条件合适、组织可复合性大、供区隐蔽、破坏性少的游离皮瓣。但是，一种皮瓣如果具有独特用途，而且不能为其他皮瓣所替代时，尽管此皮瓣其他方面条件较差，这种皮瓣还是具有生命力的。因此，掌握各种游离皮瓣的独特用途及其最佳适应证，对合理应用各种游离皮瓣具有重要意义。
三、在新的治疗方法不断出现的情况下，为手部创伤病员选择“最佳手术方案”是一条重要原则
本期介绍的前臂逆行岛状筋膜瓣和前臂逆行岛状皮瓣以及岗下皮瓣，都是修复手部瘢痕挛缩的可取方法。修复手部瘢痕挛缩的方法尚有皮片移植、局部转移皮瓣、腹部交叉皮瓣、皮管修复等，加上上述二种逆行岛状瓣及各种游离皮瓣，治疗方法可达几十种。在繁多的手术方法中，为每个病员选择适合病情的最佳手术方案，是我们的责任。
一种治疗方法要作为最佳手术方案，必须符合五个条件：(1)手术成活率高；(2)术后外观好，功能满意；(3)供区牺牲最小；(4)病员痛苦最轻，安全系数最大；(5)手术者对所选择的方法有一定经验。因为一个最佳方案，首先应该是成功率最高的方案，没有90%以上的成功把握，就不能成为一个最佳方案。好的外观和功能是选择最佳方案的目的。
因此，在力争成功的基础上，应选用疗效最好的方案。此外，供区牺牲小，病员痛苦轻也是选择最佳方案要考虑的重要条件。手术者经验多的治疗方法，往往是成功率高的方案。有时手术者对某种最佳方案缺乏经验，则应努力学习或借鉴他人的经验，以积极认真态度，为病员去努力争取最佳手术方案的成功。
《手部热压伤的临床类型与治疗》一文作者，根据其20例临床实践的经验和教训，从致伤条件和伤情的不同进行了临床分类，并提出了不同伤情类型的治疗原则。可以说，是目前手部热压伤治疗的理想原则。
四、重视基础理论研究，为临床解决难题
灼性神经痛，是周围神经损伤后一个较难治疗的病症，有关灼性神经痛的产生机理，学说很多。如“闸门学说”、“特异学说”、“组合学说”、“瘢痕学说”、“短路学说”、“神经缺氧学说”等，因而治疗方法也五花八门，从简单的神经减压松解、神经干切断、交感神经节切除、脊髓中脑各级痛觉传导通路切断，直到脑核的立体定向毁损术，都未产生肯定的效果。
将在下期介绍的《周围神经减压术治疗灼性神经痛及其机理探讨》一文，从实验研究和临床两方面探讨了灼性神经痛的产生机理，提出了神经束膜切开减压，改善神经内微循环，调整神经内环境的治疗灼性神经痛的方法。经治14例均取得了满意疗效。
这种紧密结合临床的基础理论研究，是解决手部创伤治疗难题的重要途径。我认为在临床上应用一种新方法解决了某些难题并获得明显疗效后，一方面应重复这种方法的可靠性，另一方面也应该通过实验研究，作深入本质的理论探讨，以阐明新方法获得成功的机理。
临床工作者所进行的实验研究往往是后一种。这种实验研究要注意实验设计的合理性、对照性，实验方法的科学性、周密性，实验结果的真实性、可靠性，实验结论的逻辑性、可信性。相信我国手外科工作者，一定会在实践一研究，实践的不断循复过程中，解决难题，造福人类。
文章摘自《中华手外科杂志》2014年8月第30卷第4期P241-242
文章作者：顾玉东