JBJS:年轻患者股骨颈骨折的治疗
2014-11-16 11:16:45   来源：   作者：  评论：0 点击：

[编者按]:股骨颈骨折在骨科临床工作中并不少见，以老年患者多见，而年轻患者少见，人群分布特点符合疾病进展趋势。现阶段股骨颈骨折的治疗，即便是在老年人群中也有较多争议，对年轻患者更是如此。丁香园骨科板块内讨论年轻股骨颈骨折的治疗帖子也较多，在帖子学习中发现了这一篇发表在2008年JBJS上的文章，论述了年轻患者股骨颈骨折的相关问题，虽然时间过去6年多，很多观点在改变，但是其中一些内容看看还是很有启发性。
股骨关节囊内型的股骨颈骨折在老年人群中较为常见，通常在轻微外伤后即可引发。在正常的年轻人群中较为少见。年轻的股骨颈骨折患者，通常合并的内科疾病较少，活动量多，骨头质量好。对年轻和老年患者股骨颈骨折的不同特点认知有助与制定合理的治疗方案。
年轻患者的股骨颈骨折并发股骨头坏死的几率很高，文献报告在12%-86%之间。该并发症会导致股骨头塌陷和髋关节骨关节炎。保留髋关节的挽救性手术，如股骨截骨术等失败率较高，而髋关节置换术对年轻，高活动量的患者则并非一个最好的选择。除骨折解剖复位和坚强固定对股骨颈骨折的预后有重要影响之外，其他多个因素，如手术时间，关节囊切开术，固定的方法等年轻患者股骨颈骨折的最终影响仍有较大争议。下面的知识有助于临床医生对年轻患者股骨颈骨折治疗认识的进一步深入。
解剖
股骨头血供主要来源于3个动脉：旋股内侧动脉，旋股外侧动脉，闭孔动脉。在成人中，闭孔动脉通过股骨头园韧带为股骨头提供的血供，量较少，并且变化也较大。旋股外侧动脉通过升支形成股骨干动脉，供应股骨头前下方大部分血运。旋股内侧动脉供应股骨头大部分血运，特别是股骨头外上方。股骨干骺端外侧动脉来源于旋股内侧动脉，并沿着股骨头的后上侧横行，进入股骨头。上述终末端供应股骨头血供的血管均在关节囊内；因此，股骨头骨折后骨折移位可以造成上述终末血管的断裂，从而导致股骨头坏死。股骨头坏死相关的因素包括，股骨颈骨折初期造成的股骨头血管损伤，骨折复位的质量，股骨关节囊内压力等。
诊断
在老年人群中，股骨颈骨折通常由轻微暴力所致。老年患者骨头质量较差，内科合并症较多，有摔倒倾向等均是容易发生股骨颈骨折的危险因素。对年轻人群来说，股骨颈骨折的原因通常是高强度的暴力，如摩托车撞击，或者从较高处坠落。这类患者受伤机制是，下肢在外展位时遭受一个严重的轴向暴力撞击。对这类患者进行临床评估时需要进行完整的体格检查，以除外其他可能合并存在的损伤情况。时间对年轻患者的股骨颈骨折诊断和治疗非常重要。有股骨颈骨折的患者通常下肢表现为短缩，屈曲和外旋。影像学评估股骨颈骨折需要包括前后位和侧位X片，以及骨盆的前后位X片。同时有股骨颈和股骨干骨折的患者数量约占所有的所有股骨干骨折的2-6%。对同时合并有多处骨折的患者，骨折的复位是个巨大的挑战，同时其固定的方式选择也存在较多争议。
不同年龄段的股骨颈骨折患者其骨折类型有所不同。老年患者，骨头质量较差，轻微外伤即可骨折，骨折类型通常表现为转子间或者股骨颈头下型骨折，骨折线以横行或接近横行居多；年轻患者的骨头质量更好，所遭受的暴力损伤更大，通常表现为股骨颈基底部或者远离股骨头的骨折，骨折线通常为纵行，更不稳定。上述骨折类型的不同对骨折医生选择固定的方式有非常重要的借鉴意义。
Garden分型尽管有诸多局限，但其在老年人股骨颈骨折的临床分型中非常常用。在老年人群中，依据股骨颈骨折是否存在移位（I，II型无移位骨折，III，IV型移位型骨折）可选择不同的治疗方案。但Garden分型并不适用与年轻人群。Pauwels分型对年轻的股骨颈骨折患者更合适（图1）。Pauwels分型可以评估骨折的稳定性，并预测骨折固定后骨折的稳定性程度。股骨颈骨折线和水平面交角小于30度，为I型，交角在30-50度之间为II型，交角大于50度为III型。Pauwels I型骨折的内在稳定性最好，III型骨折的内在稳定性较差，其在年轻股骨颈骨折的患者中较为多见。通常III型股骨颈骨折治疗更为困难，内固定失败率，骨折不愈合，畸形愈合和股骨头坏死的概率也更高。

图1：Pauwels骨折分型
治疗原则
在临床上可将年龄小于65岁的股骨颈骨折患者定义为“年轻患者”，而年龄大于75岁的患者定义为“老年患者”。年龄在65-75岁之间的，则依据于患者的生理状态决定是“年轻”或者是“老年”。对活动较多，关节功能要求较高，骨头质量好，内科疾病少的患者，可以划分为“年轻”，相反则可以划分为“老年”。
对老年患者，股骨颈骨折治疗的目标是恢复患者的负重运动功能，并减少因长时间卧床休息而可能造成的并发症。半髋关节置换或者全髋关节置换通常可以满足这些需求。对年龄较大的患者，保留股骨头其实并没有太大的意义。
对年轻患者或者活动度较多的患者，治疗的目标是保留股骨头，避免股骨头坏死，并达到骨性愈合。保留股骨头非常重要。目前临床上均同意，解剖复位和坚强固定股骨颈对获得良好的功能预后有重要意义。此外，其他的因素，如使用开放或者闭合复位方法，关节囊切开术，骨折到手术介入的时间点等目前在临床上仍存在较大争议。
骨折类型可以决定治疗的方法。对无移位的骨折，可以采用内固定治疗。非手术治疗无移位股骨颈骨折的患者通常会导致高并发症发生率，并增加骨折移位的风险。而选择何种股骨颈骨折移位患者进行内固定治疗有时也非常困难。在选择是否进行开放复位内固定治疗时所需要考虑的因素包括患者的年龄，运动水平，骨头质量，是否合并有其他内科疾病，骨折的类型及特征等。目前对股骨颈骨折治疗方案的选择仍存在着不同意见。
手术入路
若股骨颈骨折患者无手术禁忌，则内固定手术应当尽快进行。在等待内固定手术治疗期间，保持患肢的缩短、外旋位。因多个研究发现，股骨颈骨折的患者，关节囊内压增高。当髋关节伸直和内旋位时，关节囊内压力最大；而髋关节屈曲及外旋时，关节囊内压力最小。
在手术过程中，患者完成麻醉后即可开始尝试复位。复位时，患者的髋关节屈曲45度，轻度外展，而后下肢伸直，内旋进行轴向牵引。骨折的复位质量可以通过C臂机进行评估。对股骨颈骨折，应在尽可能的情况下做到解剖复位；若解剖复位无法完成，则可以考虑行切开复位内固定。作者所习惯的方法是，患者仰卧位在可透视的手术床上，患肢消毒后游离出来。
采用Watson-Jones手术入路（图2）。在股骨近端做外侧切口，向前分离至髂骨的臀肌粗隆。向前牵开阔筋膜张肌，向后牵开臀中肌，分离髋关节囊周围脂肪，可以暴露髋关节关节囊，若股外侧肌肉遮挡，则可以分离股外侧肌，并予以牵开。在关节囊部位做T型切开，将关节囊在转子间的部分沿着股骨颈游离，暴露后可以直视下清除关节内血肿，并复位股骨颈骨折。关节囊边缘用丝线标记并牵开，在髋关节前方放置Haffman拉钩牵开前侧结构可以协助暴露视野。

图2：Watson-Jones手术入路示意图。牵开阔筋膜张肌和臀中肌，暴露关节囊
使用斯氏针或者骨复位勾可以复位股骨颈远端骨折块。可将骨复位勾放在大转子上，以便向外牵引，而后通过下肢外旋进行骨折复位。而对近端骨折块，可以通过2.0克氏针进行股骨头的撬拨复位。骨折复位后，使用骨折复位钳或者克氏针进行临时的固定以维持复位。透视确认骨折复位后，可通过3枚空心或非空心松质骨螺钉进行固定（图3）。另一个选择改良的Smith-Petersen入路，该入路可以直视股骨颈骨折，特别是头下型区域，但是需要另外一个切口来做内固定。

图3：股骨颈骨折空心螺钉固定
骨折治疗术后的策略包括，抗生素使用24小时，低分子肝素或华法林预防深静脉血栓，持续4-6周，物理康复锻炼等。患者在术后即可开始患肢的活动，在术后12周内行脚尖负重锻炼（toe touch weight bearing），此时需要拐杖或者助行器辅助。确认患者有足够力量和平衡性后，可以进行全负重锻炼。
术后常规每月复查X片，以评估随访骨折的愈合和监测股骨头坏死情况。在X片上一个判定股骨头仍然存活的方法是对比健侧和患侧股骨头的骨密度，若患侧的股骨头为全骨密度降低，则提示股骨头仍有活力。SPECT（单光子CT）扫描可以评估股骨头坏死的发展程度。若股骨头摄取率小于90%，则发展成为股骨头坏死的几率增高。
MRI对预测创伤后股骨头坏死的作用并不非常有效。在临床中作者发现，股骨颈骨折术后存在持续腹股沟和转子区域疼痛，随时间无明显变化的患者，发生股骨头坏死的概率显著增大。若患者无疼痛，而影像学随访24月后无明显的股骨头改变，则股骨头坏死的可能性降低。股骨颈骨折愈合的征象是患者无疼痛症状，骨折线在X线上逐渐消失。若术后4到6月临床医生对骨折愈合存在疑问，则可行CT扫描评估骨折线情况。
固定方法
较多研究评估了股骨颈骨折固定时松质骨螺钉使用的类型和数量。但是早先研究存在一个组要的缺陷是，所有评估螺钉类型，数量的文献均以骨质疏松骨折患者作为基础，而年轻患者的骨质量和老年患者存在本质的区别。对大部分股骨颈骨折的患者，使用多枚的松质骨拉力螺钉进行骨折固定是合适的（图4-A-E）。3枚垂直与骨折线的平行螺钉可以给骨折提供最佳的压力。Pauwels I型和II型骨折可以通过上述方法进行固定。
3枚螺钉固定可以呈倒三角型（图4B），因采用此种方法（尖端朝远）进行固定比尖端朝近的方法进行固定出现转子下骨折的概率降低。倒三角形最下方的螺钉应当在股骨颈远端骨折块中间，以对抗股骨的内翻畸形。增加第四枚螺钉并不能提高股骨颈骨折固定的强度，因此需要慎重使用，但若股骨颈后方有粉碎，则可以考虑加用第四枚螺钉进行固定。两枚螺钉固定移位的股骨颈骨折强度不够。

图4：股骨颈骨折空心螺钉固定病例示例
股骨颈基底部粉碎性骨折是股骨颈骨折中较为特俗的情况，这种骨折采取DHS进行固定可以获得更加比3枚空心螺钉更好的强度。Blair等人通过尸体股骨颈基底部粉碎性骨折模型评估了三种固定方法的生物力学强度，推荐DHS作为首选的固定方案，并且研究发现，在DHS上方加用防旋螺钉并不能增加股骨颈骨折固定的强度，但在实际临床应用过程中作者也通常会在置入加压螺钉时再加用防旋螺钉。
Pauwels III型骨折在临床治疗中仍是个难题。骨折线的形态使得该骨折剪切力极高，极容易导致后期的内固定失败和畸形愈合。作者所倾向的治疗方法是采取切开直视下复位，并使用3枚空心螺钉固定。对年轻患者的股骨颈骨折，获得骨折的解剖复位和坚强固定仍是治疗成功的关键。股骨颈骨折治疗失败通常和骨折未解剖复位，固定不坚强等因素相关，而通过切开，直视下复位股骨颈骨折则可以避免上述缺陷。
股骨颈骨折3枚螺钉的置入顺序有所讲究。第一枚螺钉应当是倒三角形的尖端，沿着股骨矩；第二枚螺钉应是倒三角型底边靠后，沿着股骨颈置入；第三枚螺钉，倒三角形底边靠前，在骨折张力侧。骨折固定术后12周内可进行脚尖点地负重锻炼，12周之后开始部分负重锻炼。而对Pauwels III型骨折，则推荐采用DHS进行骨折固定。Baitner等人发现，采用DHS固定Pauwels III型骨折，骨折向下移位，剪切力，失败符合力等均有所改善。Bonnaire等人评估了四种不同的方法固定Paiwels III型骨折的效果，包括DHS+防旋转螺钉，DHS，空心螺钉，130度角钢板，他们发现，DHS联合防旋螺钉治疗股骨颈骨折效果最好。常规使用DHS治疗股骨颈骨折可以导致较多问题，如若后期进行翻修，则需要凿除股骨头的骨质较多；若DHS的滑动加压螺钉位置不佳可以导致股骨头血供的破坏；无额外的防旋螺钉无法对抗旋转等。
Aminian等人在一项研究比较了股骨近端锁定角钢板，3枚7.3mm的空心螺钉，135度DHS，95度动力踝螺钉固定Pauwel III型骨折的治疗效果，发现股骨近端锁定板的固定强度最大，其次是动力踝螺钉，DHS，最后是3枚空心螺钉。锁定钢板可以允许通过多枚不同角度方向的螺钉固定股骨头，但是在应用锁定板时要求骨折达到解剖复位，并且锁定板在骨折断端间不能进行加压，这是锁定板的劣势。目前临床上使用锁定板治疗股骨颈骨折的文献报道较少，无法就此作出推荐。
关节囊切开术在治疗股骨颈骨折中的作用
髋关节关节囊切开技术在治疗股骨颈骨折中的作用目前仍有争议，不同临床医生对此理解有所不同。在动物和有限的临床研究中发现，关节囊切开术对股骨颈骨折治疗是有益的。动物研究发现，髋关节囊内压的增高会导致阻塞效应，从而减少股骨头的血供。临床研究发现，通过关节切开术或者是关节囊内穿刺抽吸术可以降低关节囊内的压力，从而改善股骨头部位血供，减少股骨头缺血的时间。但需要注意的是，上述大部分研究均为小样本，单中心的研究，并没有设置相应的对照组。
Bonnaire等人报道，在他们的研究中，75%的患者关节囊内压增高，他们认为，关节囊内压力增高和患者股骨头血运减少有直接关系。Harper等人通过一个传感器测量骨头内的压力来检测测量骨内血流供应，发现在穿刺吸出关节囊内的血肿后，股骨头内的压力减小，而血流灌注增加。Strimqvist等人采用Tc-MDP技术评估关节囊内压力和股骨头血运之间的关系，也得出了相类似的结论。上述研究结果提示，关节囊内的压力增高可能是导致股骨头缺血并坏死的的重要原因。
其他的一些研究，则并不支持关节囊内压力增高是股骨头坏死的重要因素。如Maruenda等人对34例股骨颈骨折患者术前测量关节囊内压，并在内固定术后进行长达7年的随访，发现对6例关节囊内压基本正常的患者中也有5例最终出现了股骨头的坏死，他们认为，股骨头的坏死更多的原因是损伤早期股骨头周围血供的破坏，而不是后期囊内压力增高导致的阻塞效应。
其他和股骨头坏死相关的可能因素包括，骨折早期移位的程度，股骨头血供在骨折早期的破坏程度，骨折复位的质量或术后骨折是否有移位，骨折至骨折复位的间隔时间，骨折固定术后至全负重锻炼的时间，骨折不愈合，骨折复位丢失，合并同侧股骨干骨折等。目前上述所有可能因素均未得到统一的文献支持。
因年轻患者股骨颈骨折的数量较少，因此很难进行有效的单中心，大样本研究来明确关节囊切开术在年轻股骨颈骨折患者中的作用。表1罗列了目前已知所有和年轻患者股骨颈骨折相关的文献报道，包括股骨头坏死率及其和关节囊切开术的关系。
表1：年轻患者股骨颈骨折相关的文献报道

除非有证据表明关节囊切开术无益，否则对所有年轻患者均应考虑关节囊切开术来降低术后的股骨头坏死率。关节囊切开术本身并没有特别大的风险，也很少增加手术时间，更重要的是，切开关节囊可能预防部分患者后期出现股骨头坏死。作者通过总结所有文献，发现关节囊内压力增高导致的股骨头坏死约占所有坏死人群的15%左右。行单纯的关节囊前侧切开并不带来严重的并发症，即便在切开关节囊过程中，出现刀片滑脱这种罕见的意外情况，也很容易解决（图5）。

图5：切开关节囊时刀片掉落，后取出
对年轻患者已经闭合复位股骨头骨折，并获得良好的解剖复位，则可以考虑采用更微创的方法切开关节囊（图6），具体方法是：选择10号刀片，在C臂机透视下，将刀片贴着股骨粗隆出，沿着股骨头中心方向向前推进，切开关节囊。切开关节囊后，可以看到有部分新鲜的关节腔内积血从刀柄通道内留出，此时可以判定关节囊切开术成功。

图6：微创切开髋关节囊方法
手术时机
对年轻患者股骨颈骨折的手术时机目前仍存在较多争议。早期手术介入的支持者认为，早期手术复位股骨颈骨折可以松弛股骨内血管，降低髋关节囊内压，从而增加股骨头血供，降低后期股骨头缺血坏死的危险性，有学者建议，对年轻的股骨颈骨折患者，在术后8小时内需完成骨折复位和固定的手术。其他也有研究发现，早期手术（伤后6-12小时之内）可以降低股骨头后期缺血坏死的概率。
Jain等人回顾性分析了早期（12小时内）和延期（超过12小时）固定38例股骨颈头下型骨折的固定效果，平均年龄46.4岁。影像学随访发现，约16%的患者出现了股骨头坏死的征象，均在延迟固定组。38例患者仅1例患者进行了关节囊切开术清除关节内血肿。年龄，骨折移位的程度，固定的方法等对股骨头坏死的发生均无影响。使用SF-36和WOMAC关节炎评分指数等对股骨头坏死和股骨头无坏死的患者进行评分发现，两组无差异。作者由此认为，延迟固定股骨颈骨折可以增加患者股骨头坏死的风险，但并不影响临床功能预后。因该研究的证据强度较低，并且随访时间较短，很难就此作出肯定或否定的结论。
其他多个研究发现，对股骨颈骨折患者，延期（超过24小时）手术并不会显著增加患者的股骨头坏死的发生率。Haidukewych等人进行的一项回顾性分析发现，约23%的患者会出现股骨头的坏死，其中延迟手术的坏死率为25%，早期手术的坏死率为20%。
Upadhyay等人比较了开放复位固定和闭合复位固定治疗102例年轻股骨颈Garden III或IV型的患者的治疗效果。在92例获得随访的患者中，44例为开放复位（Watson-Jone入路，T型切开关节囊），48例为闭合复位。术后2年随访时在股骨头坏死发生率方面无显著差异（开放18%，闭合15%）。既往被认为和股骨头坏死相关的因素，如年龄，性别，手术时间（超过48小时），股骨颈后方粉碎程度等均对股骨头坏死无显著影响。
上述多种混杂因素使得手术时间对股骨颈骨折影响的研究无从得出结论。在有效的证据证明手术时间对股骨颈骨折功能预后的确切影响之前，作者推荐，对所有年轻股骨颈骨折患者，若一般条件允许，切开复位内固定手术越早开始越好。早期手术治疗可以完成骨折的复位，降低关节囊内压力，重建解剖结构，恢复股骨头血运。
内固定治疗的功能预后
对年轻或者活动度较多的股骨颈骨折患者，采用内固定治疗保留股骨头非常重要。股骨头骨折愈合后若无持续进展的股骨头坏死，则其临床功能预后良好。通过降低骨折固定失败率和骨折不愈合率，可以改善预后，临床医生通过良好的复位和坚强的固定可以达到上述两个目标。
Jain等人比较了股骨颈头下型骨折早期或延迟固定患者2年后的功能预后，发现早期后延迟治疗并不改变患者的功能预后结果；对移位性和非移位性的股骨颈骨折结果也是如此。但是，上述研究受限与患者数量和随访时间，不能对这些问题作出确定性结论，后期需要更多的研究。El-Abed等人比较了半髋置换术和DHS治疗移位性股骨颈头下型骨折的效果，通过SF-36来评价患者功能预后。依据Matrta评分，约70%的内固定患者功能预后良好，而对应的半髋置换组功能良好率仅为42%。
总结
股骨颈骨折在年轻人中较为少见，这类骨折通常由高能量暴力引起，常合并有其他的损伤。股骨头坏死和骨折不愈合是这类患者伤后最常见的两类并发症，在临床治疗中也充满着挑战。骨折初期的移位和股骨头血运的破坏是股骨头坏死重要的影响因素，上述因素临床医生无法控制，但其他可能影响股骨头坏死的因素则可以由临床医生进行控制，包括早期诊断，早期手术治疗，解剖复位，关节囊切开减压，坚强的内固定等。