糖皮质激素诱导的骨质疏松的诊治
2013-08-11 20:45:38   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

糖皮质激素（GC）为临床常用药物，骨质疏松是其最常见的副作用之一，称为“糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）”。GIOP可能引起骨折等不良后果，严重影响患者生活质量，但其防治目前却并未得到足够的重视。

　　针对上述问题，根据我国实际情况，由中华医学会风湿病学分会牵头、多学科专家共同参与，制定了我国第一部较为完善的GIOP诊治共识。

　　在此，我们和广大读者分享该共识的核心内容，并就此次共识的出台原因和特点等相关问题采访了该共识主要起草人、北京大学人民医院风湿免疫科张学武教授。 　　GIOP诊治共识

　　制定背景

　　2001年，美国国立卫生研究院提出，骨质疏松症（OP）是以骨强度（反映骨密度和骨质量）下降和骨折风险增高为特征的骨骼系统疾病。OP分为原发性和继发性两大类，其中，继发性OP可由任何影响骨代谢的疾病和（或）药物所导致，在致OP的药物中，以GC最为常见。

　　GIOP是GC最常见的副作用之一，严重者可致椎体、肋骨和髋部等部位骨折，极大地影响患者的生活质量。GIOP重在早期治疗和预防，但目前GIOP尚未得到临床医师的重视，防治往往不积极。

　　有研究数据显示，长期接受GC治疗超过3个月的患者中，同时进行预防性抗OP治疗者的比例不到15%，意味着有相当一部分患者面临GIOP风险。

　　因此，制定适合于我国的GIOP诊治共识已刻不容缓。

　　形成过程

　　为制定适合于我国的GIOP诊治共识，风湿免疫学科从事OP基础和临床研究的医师通过检索国内外文献并结合中国实际情况，起草了GIOP诊治草案。

　　草案提交至由风湿免疫科、妇产科、内分泌科、肾内科和药剂科5个学科组成的专家组，专家组就此草案进行讨论，补充相关信息并提出修改意见。

　　修改后的草案再次由起草成员进行讨论，形成初步共识，并对每条共识进行解读，列出每条共识的证据水平和推荐级别，最后提交给风湿病学会专家。

　　风湿病学会专家对初步共识进行认可度评分，计算每条共识的平均认可度，最终形成正式共识。至此，我国真正拥有了自己的GIOP诊治共识。

　　主要内容

　　GIOP诊治共识共有8条内容，每1条共识的具体内容、证据水平、推荐级别、认可度及其95%的可信区间见表。

　　根据共识，在使用GC前应进行骨密度（BMD）检测，若存在骨量减少或骨质疏松，应首先排除可引起骨代谢异常的相关疾病，如贫血、原发性甲状旁腺功能亢进症、恶性病、维生素D缺乏症、甲状腺功能亢进症等。若无上述疾病，则按原发性OP治疗原则处理。

　　GIOP防治流程见图。

　　GIOP诊治共识专家解读

　　论坛报：这次中华医学会风湿病学分会推出GIOP诊治共识的原因是什么？

　　张学武：近年来，随着风湿性疾病诊治水平的不断提高，患者预后得到明显的改善。用药或疾病本身导致的严重影响患者生活质量的继发性OP，尤其是GIOP，逐渐受到人们重视。

　　2010年，美国风湿病学会（ACR）在总结最新研究成果的基础上，推出了GIOP诊治共识。

　　近两年，世界各国的学者以ACR的GIOP诊治共识为依据，相继重新审视了各国共识的不足。我国学者也针对本国的特点及医疗环境，希望制定出符合中国国情的GIOP诊治共识，从而为GIOP的防治提供依据。

　　论坛报：与以往相比，目前对糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）的认识有何提高？

　　张学武：大致可以概括为以下3点。

　　第一，糖皮质激素（GC）没有所谓的“安全剂量”。

　　众所周知，GIOP在药物导致的骨质疏松症中最为常见。大量数据表明，应用小剂量GC（相当于泼尼松7.5 mg/d）可导致骨密度（BMD）降低。多数学者认为，即使应用生理剂量的GC也可引起骨量减少，不存在“GC安全剂量”。

　　第二，BMD不再是评价骨折风险的唯一指标。

　　卡吉（Kaji）等进行的一项研究表明，在相同BMD的情况下，GIOP患者的骨折风险高于绝经后女性原发性骨质疏松患者，提示在评价骨折风险时，BMD不应再作为唯一的评价指标。

　　2004年，卡尼施（Kanish）等进行的一项荟萃分析表明，GIOP导致的骨折相对危险度与BMD无明显相关性，动摇了BMD作为评价骨折风险依据的基础。

　　因此，2008年，国际骨质疏松基金会推荐骨折风险预测简易工具（FRAX）作为评估未来10年骨折绝对风险的工具。

　　第三，维生素D、钙剂和双膦酸盐成为防治GIOP的主要药物。

　　越来越多的研究表明，维生素D和钙剂是GIOP的基础治疗药物，对于接受任何时间长度GC治疗的患者而言，无论使用激素量的大小，除正常饮食摄入外，均应补充维生素D，同时添加1.2 g/d～1.5 g/d的元素钙。

　　双膦酸盐可有效预防和治疗GIOP，减少骨折风险。如阿仑膦酸盐、帕米膦酸盐及利塞膦酸盐等可增加股骨近端和脊柱BMD，阿仑膦酸盐及利塞膦酸盐还可降低椎体骨折的危险性，故上述药物可作为GIOP预防及治疗的一线用药。对于需要长期应用GC及BMD降低的患者，应按指南规范使用。

　　论坛报： 2010年的ACR GIOP诊治共识有何特点？该共识是否有不足之处？

　　张学武：自2001年美国风湿病学会（ACR）首次推出GIOP诊治共识后，各国即开始制定各自相关共识。

　　截至2010年以前，各国共识均强调BMD在分组干预及观察药物效果中的重要性，均强调在使用GC治疗超过3个月时给予双膦酸盐干预，均强调按有无脆性骨折史、年龄及GC用量分组。

　　随着对GIOP了解的不断深入，人们逐渐认识到GC没有安全剂量，以及BMD不再是评价骨折风险的唯一指标等重要问题，因此，2010年ACR对GIOP诊治共识进行了重新修订。

　　2010年ACR GIOP诊治共识强调，对于任何性别和年龄的患者，无论GC应用剂量和时间，均应补充足量的钙剂和维生素D；对于绝经后女性和50岁以上男性，应根据FRAX评分、GC的使用剂量和时间考虑是否使用双膦酸盐；对于绝经前女性和50岁以下男性，应根据有无脆性骨折史、GC的使用剂量和时间考虑是否应用双膦酸盐。

　　但该共识一经推出，在有关FRAX的使用方面即受到广泛质疑，其原因包括：未考虑到激素每日剂量对GIOP的影响，未考虑GC使用时间对GIOP的影响，只考虑髋部BMD对于骨折风险的影响、低估了脊椎BMD对于骨折风险的影响等。

　　因此，如何正确认识和使用FRAX，其是否适用于全球各个民族的人群，仍是一个需要深入探讨的问题。

　　论坛报：与ACR GIOP诊治共识相比，我国新推出的GIOP诊治共识有何特点？

　　张学武：为了制定在我国切实可行的GIOP诊治共识，由中华医学会风湿病学分会牵头起草了GIOP诊治草案，并征求了相关学科的意见，形成正式共识。 该共识吸收了ACR最新GIOP共识的精华，并力求切合中国国情。

　　我国共识首先指出，对于长期使用GC治疗的患者，在使用GC前应进行BMD检测及骨质疏松和骨折的风险评估。其原因是部分风湿病或其他需要使用GC的患者，在应用GC前即可能存在骨量减少或骨质疏松（炎性因子等而非药物导致骨代谢异常），对于使用GC前已有骨量减少、骨质疏松和（或）骨折的患者，在排除继发因素后，建议按原发性骨质疏松的治疗原则进行规范治疗。

　　与ACR共识另外一点不同之处在于，鉴于我国国情，共识并未强调一定要用FRAX进行分组，而是提出除FRAX外，也可以根据骨折危险因素进行风险评估。

　　我国GIOP共识同时借鉴了ACR共识的最新理念，包括承认GC无安全剂量，任何剂量的GC都可能诱发骨质疏松，建议在尽量控制病情的前提下，尽可能减少GC使用剂量和时间；强调生活方式干预、补充钙剂和普通或活性维生素D的基础防治作用；规范了在不同骨折风险因素下、不同GC用量以及不同GC使用时间时双膦酸盐的使用原则。

　　我国GIOP诊治共识的出台，是在该领域借鉴国外先进经验的一种尝试，相信该共识会对如何规范防治GIOP起到很好的指导作用。

　　遗憾的是，在制定该共识的过程中，参考的均是国外的资料，缺少国内的相关循证医学证据，在这方面还需广大同仁精诚团结，继续共同努力。