重视夏科氏关节病的识别
2013-04-16 09:06:41   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　典型病例

　　主诉 患者男性，56岁，因“左踝疼痛半年、破溃3个月”来我院就诊。

　　现病史 患者半年前出现左侧踝关节肿胀、疼痛，活动后加重，当时未就诊，自行服用止痛药，疼痛可缓解。3个月前左外踝局部出现破溃、红肿及炎性渗出。于当地医院就诊，诊断为“糖尿病足，踝关节感染”予以抗炎、定期换药等对症治疗。患者踝关节疼痛无明显缓解。

　　既往史 糖尿病史13年。

　　查体 左外踝处皮肤破溃，溃疡形成，周缘红肿。踝关节肿胀，内翻畸形，内、外踝压痛，关节活动受限。

　　辅助检查 X线可见踝关节骨质破坏，关节内翻畸形。

　　诊断 糖尿病足，踝关节夏科氏关节病。

　　治疗 患者关节畸形，活动受限，考虑采取手术治疗，手术清创后，行胫距关节和距跟关节融合术。术后患者伤口愈合良好。

　　病例点评

　　据统计，糖尿病患者的夏科氏关节病发病率为0.08%~13%，然而误诊或延迟诊断现象比较常见。夏科氏关节病的误诊和延迟诊断可致足部严重关节畸形，增加足部溃疡和下肢截肢风险。全科医生应了解导致夏科氏关节病的危险因素、临床体征和影像学表现，实现疾病的早期诊断并不困难。

　　临床表现

　　血管病变 由糖尿病血管病变导致的糖尿病足常常引起足部皮肤营养不良，干而无汗，弹性差，足部发凉、怕冷，皮肤粗糙，颜色暗淡而无光泽。下肢肌肉萎缩、消瘦，趾甲变厚变脆，足底常发生胼胝体或鸡眼，间歇性跛行，夜间休息痛。足部动脉搏动减弱或消失，局部溃疡形成。

　　神经病变 轻度神经病变可以仅表现为轻微的肢体感觉障碍而无自主神经功能的变化。

　　重度神经病变则表现为小腿中段以下的感觉丧失和出汗障碍，进而导致皮肤干燥、鳞状皮肤、肢体肿胀及神经性溃疡的发生。

　　局部感染 临床上单纯局部感染的患者比较少见，多为继发性病变，可以形成蜂窝织炎，并促进坏疽的发生和发展。严重的感染可以导致毒血症、败血症，并出现全身症状。

　　夏科氏关节病 糖尿病足患者常常合并神经性关节炎，是由于神经病变引起的骨与关节的非感染性破坏。

　　糖尿病患者即使受轻微外伤，也可能发生神经病性骨质改变，临床上常表现为局部发热、肿胀，并常出现畸形。

　　与X线检查相比，同位素骨扫描能较早发现病变。夏科氏关节病的分期(即Eichenholtz分期)主要基于放射线检查而非临床表现。0期（急性炎症期）临床表现为患足的急性炎症，如足部充血，关节部位的红、肿，皮肤温度升高,X线：无明显骨关节破坏。1期（溶解期）临床表现基本同0期，X线：关节周围骨质溶解、破碎，关节脱位。2期（融合期，此期开始修复过程）临床表现为患者红、肿症状减轻，X线：新骨形成，关节趋于稳定。3期（消退期）临床表现为炎症基本消退，皮肤温度和局部肿胀恢复正常，X线：骨硬化，骨折块光滑，关节出现纤维性强直，患者常遗留足踝部畸形。

　　辅助检查

　　X线检查是最常用的辅助检查。糖尿病足患者的X线可出现骨质破坏、骨质疏松、关节脱位、软组织肿胀等表现。CT、磁共振成像（MRI）能更好地显示糖尿病足病变。多普勒及血管造影有助于了解患者血管病变情况。体感诱发电位、运动神经或感觉神经传导速度测定可以了解周围神经病变的情况。

　　糖尿病足外科治疗

　　血糖控制 注意饮食治疗，在感染急性期和围手术期应用胰岛素控制血糖，同时注意全身情况调整，注意患者白蛋白、淋巴细胞计数等指标。

　　改善下肢血液循环 可应用扩张血管、改善血液循环、防止血栓形成的药物，如丹参、山莨菪碱等。对于糖尿病缺血性病变，可以通过血管内支架置入术、动脉搭桥手术改善下肢循环，为糖尿病足的愈合创造良好条件。

　　抗感染 对糖尿病足的局部感染，可选用有效的抗生素，控制全身或局部感染，减少感染的蔓延和毒血症、败血症的发生风险。

　　高压氧 高压氧可以增加血氧含量和组织内毛细血管氧的弥散距离，迅速纠正组织缺氧状态，改善组织氧代谢，促进血管侧支循环建立和毛细血管再生，改善肢体血供，利于病变血管的修复和组织溃疡的愈合。

　　手术治疗 在糖尿病足急性炎症期，如果局部脓肿形成，要尽早进行切开引流。对于糖尿病足坏疽患者，可以采取清创、截肢等治疗。对于糖尿病足部溃疡和足部畸形患者，可以采取截骨、关节融合等治疗方法。

　　夏科氏关节病的治疗 临床医生应根据疾病分期，明确治疗原则。对1期和2期患者，治疗目的是维持足部稳定，防止发生进一步的畸形，此时常采用全接触石膏固定，在固定初期，因患者足部肿胀程度变化较大，约每隔1~2周更换石膏，此期需要4~6个月。对3期患者，可以采用适当的支具和矫形鞋，此时使用的支具必须适应足部畸形，避免骨突部位出现溃疡。

　　由于夏科氏关节病患者的骨质情况较差，临床上通过内固定术较难达到良好的固定效果，因此目前对手术治疗的利弊尚存争议。如果患者足部畸形无法通过支具进行矫正或溃疡反复发作，可考虑手术治疗。