胆汁淤积概述
2012-05-07 22:28:40   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

　　胆汁淤积是由多种肝内和肝外淤胆原因，导致胆汁分泌或排泄障碍的一类疾病，胆汁不能正常流入十二指肠，反流入血液循环中。

　　临床表现常为黄疸、瘙痒、尿色加深、粪色变浅和黄斑瘤等。

　　实验室检查结果可有血清胆红素、碱性磷酸酶、5'-核苷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶水平升高；血清丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平升高，提示有肝细胞损伤；慢性胆汁淤积时常伴有总胆固醇水平升高。

　　胆道影像学检查有助于提示是否存在胆道梗阻或未闭，在肝组织内、特别是汇管区内可观察到胆汁，肝细胞可有淤胆。

　　发生肝外梗阻时，小叶内胆管和肝组织内可见胆汁呈“胆汁湖”或“胆汁块”样分布。

　　发病机制

　　胆汁的形成、分泌和排泄机制非常复杂，当各种原因引起胆汁形成、分泌和排泄障碍时，均可导致胆汁淤积。

　　早期研究已经阐明，胆汁分泌是一个需要耗能的主动排泌过程。肝细胞和胆小管细胞均具有摄取和分泌胆汁成分的功能，行使功能依靠细胞膜上的某些蛋白分子。胆汁分泌形成胆汁流的过程可分为肝细胞水平和胆管水平两部分，各自通过相应转运体，完成胆汁分泌，形成胆汁流。

　　胆汁淤积可由肝细胞内胆汁形成功能缺陷所致（肝细胞性胆汁淤积），也可由于小胆管或胆管内胆汁分泌或流动障碍所致（胆管性胆汁淤积）。此外，膜流动性降低、细胞骨架和囊泡运输损伤、紧密连接缺陷和细胞内信号传导途径损伤等，均可导致胆汁淤积。

　　尽管近年来此领域有不少进展，但许多问题仍未阐明。

　　肝窦基侧膜和毛细胆管膜改变

　　肝细胞质膜脂质成分的改变可影响膜的流动性、以及在膜内镶嵌的转运蛋白和酶，如钠依赖性牛磺胆酸共转运体、多耐药相关蛋白2、有机阴离子转运多肽和胆 盐输出泵等活性下降，多药耐药相关蛋白1和多药耐药相关蛋白3活性增加，使得胆汁酸、某些阴离子排泄和胆汁流量显著减少；但多药耐药基因产物等却无变化。

　　雌激素可增加肝脏低密度脂蛋白受体表达，导致细胞膜胆固醇比例升高，基侧膜流动性和钠/钾ATP酶活力降低，钠/氢交换减少，从而抑制肝细胞对胆汁酸的摄取。

　　肝细胞骨架改变

　　细胞骨架的改变包括微管系统和肌动蛋白微丝网络的损伤，以及角蛋白中间丝的增加。

　　微管的损伤可导致胆汁分泌障碍；微丝的功能失调将影响毛细胆管蛋白收缩，增加细胞旁间隙通透性，形成淤胆。

　　鬼笔环肽、细胞松弛素B使肌动蛋白微丝发生不可逆性聚合，导致胆汁排泄障碍。熊去氧胆酸可部分恢复胆汁淤积时囊泡出泡作用的缺陷。

　　胆汁分泌调节异常

　　胞内钙水平增加，使胆汁排泄障碍，造成胆汁淤积。蛋白激酶C的激活和细胞内第二信使AMP（C-AMP）的抑制，可调节胆汁形成的许多步骤，如转运蛋白活性、囊泡运输和紧密连接的通透性，使胆流减少，导致胆汁淤积。

　　紧密连接损伤

　　紧密连接的完整性一旦被破坏，形成连接漏洞，可使细胞旁间隙通透性增加，导致胆汁反流入血液。

　　细菌毒素和脂多糖可导致肝脏紧密连接蛋白，如紧密连接素1和咬合素等分布和表达受损，形成紧密连接漏洞。

　　毛细胆管和肝内胆管阻塞

　　囊性纤维化时，浓稠的胆汁可使胆汁在毛细胆管和肝内小胆管沉积，导致胆流不畅。肝内胆管的免疫性损伤，可造成肝内胆管阻塞，如原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎、肝移植排异反应、急性移植物抗宿主病等。

作者：上海交通大学附属第一人民医院消化科 陆伦根