小视野解决肝胆大问题
2010-09-09 09:31:55   来源：   作者：  评论：0 点击：

　　胆道镜治肝内胆管结石避免肝切除

　　胆道系统就像一棵大树，胆总管相当于树干，而肝内胆管则是树冠。为了取出肝内胆管结石，需要将肝脏切开；如果结石很多，患者有时需要多次手术。肝脏会在手术刀下变得千疮百孔，有时还要切除一部分肝脏；而如果结石在整个肝脏弥漫性分布，国外甚至有人尝试采取急性肝移植手术来治疗。

　　目前，国外针对肝内胆管结石的研究多限于肝脏切开取石、胆肠吻合，甚至肝移植。其手术疗效、术后并发症及复发率与国内相当。但这些传统外科手术治疗存在着残石率高、创伤大、风险高、难以解除胆道狭窄等局限。

　　胆道镜治疗肝内胆管结石无需切除肝脏，无需多次手术，不必担心结石残留，避免了传统肝切除及胆肠吻合术后各种难以治愈的并发症。胆道镜治疗肝内胆管结石有微创、安全性高，解除胆道狭窄、结石复发率低等优势。

　　镜下引流术延长晚期壶腹周围癌患者生命

　　十二指肠镜下胆道内引流术（ERBD）是目前国际上治疗晚期壶腹周围癌最先进的技术。它可以延长病人的生命，减轻病人的痛苦，获得与开腹手术一样的效果。

　　壶腹周围癌包括十二指肠乳头癌、胆总管下段癌、vater壶腹癌及胰头癌，其中以胰头癌最为常见。胰十二指肠切除术是唯一可能治愈壶腹周围癌的方法，但因壶腹周围癌发现时大多已属晚期，手术切除率极低。其中胰头癌发展迅速，黄疸出现晚，并且发病年龄偏高，许多老年患者难以耐受大手术。故手术切除率仅为20%，效果不理想，术后患者平均生存时间不超过1年，5年生存率仅6.8%。因而目前大多数患者只能采用姑息性的减黄措施，包括胆肠吻合术、ERBD等。

　　十二指肠镜在治疗壶腹周围癌中的应用包括两个方面：

　　首先，ERBD可治疗失去手术机会的晚期壶腹周围癌。晚期壶腹周围癌患者因肿瘤直接在胆管内生长或压迫胆管，造成严重的梗阻性黄疸，如不及时解除梗阻，可致肝功能衰竭，患者将很快死亡。而借助十二指肠镜可解除梗阻，通畅胆汁引流，使淤积的胆汁能够顺利流入十二指肠，是一种理想的、符合生理的引流方法，可明显延长患者生存时间。

　　其次，对于重度黄疸患者在行根治性切除手术前行内镜下鼻胆管引流术，对于保证手术的成功有重要意义。ERBD胆汁内引流不会引起胆汁丢失，更符合生理需求。而在内镜下鼻胆管引流术前行经内镜逆行胰胆管造影检查，可进一步明确诊断及胆道情况，如有可能则取活检获得术前病理诊断。

　　微创保胆术可提高患者生活质量

　　胆道结石传统的治疗方法是开腹手术，胆囊结石行胆囊切除术，肝内胆管结石行肝胆管切开取石或部分肝切除术，甚至肝移植术。它们的共同特点是取石的同时破坏了人体正常的组织结构，造成了组织器官的缺失，但需要取出的结石往往还没有取干净。

　　临床实践中经常遇到这样的情况，术后观察被切下的胆囊，形态正常、壁薄、黏膜正常，仅仅因为腔内的一块结石，或壁上的一块良性息肉，就将胆囊整个切除。而在应用内镜微创保胆手术后，患者的生活质量明显高于传统的胆囊切除术。

　　由中国医师协会内镜医师分会组织开展的一项全国多中心研究显示，胆囊切除术后总的合并症可达24.6％，而保胆手术组对生活质量影响轻微，与正常人群无明显差异。胆囊切除后肝外胆管损伤发生率为0.61%，而保胆手术无一例肝外胆管损伤。保胆手术各种术后并发症（包括胆汁瘘、肠梗阻、腹泻、反流性胃炎及食道炎、继发肝外胆管结石、结石复发等）的发生率明显低于胆囊切除。保胆手术对生活质量的影响轻微，与正常人群无明显差异。

　　还有研究显示，保胆术后患者即使患消化性疾病，其生活质量也明显高于胆囊切除者。这说明，“去除病变，保留有功能的胆囊”将是胆囊疾病的治疗趋势。（吴  刚  朱星屹整理）