老人视物模糊 可能是黄斑变性
2010-10-14 19:13:25   来源：   作者：  评论：0 点击：

　　近日，上海市第一人民医院注射阿瓦斯汀治疗眼疾黄斑变性发生不良反应的新闻引起广泛关注。虽然黄斑变性的发病率逐年增加，但公众对其造成严重视力损害的危险却不甚了解。本期我们请专家对老年黄斑变性的防治做一详细解读。

　　许多刚刚进入中老年的人就出现了“老眼昏花”，甚至视力一天比一天差。此时人们首先想到的就是白内障，往往不太重视，甚至不愿去医院检查。其实，视物模糊、视力变差不一定都是白内障，黄斑变性（AMD）也可能是元凶。

　　据调查，目前全球约有3000万AMD患者，每年约有50万人因此失明。我国50岁以上人群的AMD患病率为15.5%，总数超过400万，是老年人最常见的眼底病变之一。由于多数黄斑变性患者未及时就诊，贻误了病情，造成不可逆的视力丧失。

　　起病可缓可急但不疼痛

　　多为单眼先发病

　　黄斑是人视网膜中最重要的部位，含有丰富的叶黄素，故被称为黄斑。一旦黄斑损伤，人的中心视力就会严重下降。这是眼疾中最棘手的问题之一。

　　黄斑变性有时发展得很慢而使人察觉不到视力的改变，有时却进展迅速。它不会引起疼痛，但会剥夺人识别眼前物品的能力；通常多为一眼先发病，起初常被忽视，或被误认为白内障。因此，患者察觉到视觉变差时，应立即去医院就诊，以便早期发现病变，从而得到及时治疗。

　　根据临床表现的不同，黄斑变性可分为干性（也称萎缩性）和湿性（也称渗出性）两大类。干性黄斑变性主要是脉络膜毛细血管萎缩，引起黄斑区萎缩变性，没有出血，视力缓慢下降或视物变形，约占88%。湿性黄斑变性则为玻璃膜的破坏，脉络膜血管侵入视网膜下构成脉络膜新生血管，最终形成瘢痕。其常为一眼突然发生视力障碍，另一眼正常或处于病变早期，几年后也发生同样病变，约占12%。

　　黄斑变性的早期发现并不难，只要中老年人定期检查眼底，医生借助裂隙灯，就可以直观地看到眼底和黄斑的情况，及时发现病变。如果50岁以上的中老年人出现视力下降，视物模糊、变形，眼前有黑影等情况，应高度怀疑黄斑变性的可能。

　　除了常规的裂隙灯检查，眼底荧光血管造影、吲哚青绿血管造影等后续检查是必不可少的。如果病情较为复杂，甚至还需要接受光学相干断层扫描检查，能够精确地显示眼底的细微结构，是诊断黄斑变性的“利器”。

　　早发现可延缓病变进展

　　治疗没有特效药

　　从医学科技的发展水平来看，黄斑变性目前尚无特效的治疗药物。对于萎缩性AMD，除了一些支持疗法外，目前尚无有效的药物治疗和预防，可服用抗氧化剂、扩血管药等。近年来，随着视网膜手术的进展，视网膜移植试验研究的成功，使晚期严重视力下降的患者看到了希望。

　　对处于病程早期或症状较轻的患者，可在医生指导下服用抗氧化维生素、止血剂以及视神经营养药。这些药物可在一定程度上延缓病程的进展。对于症状较重的湿性黄斑变性患者，可尝试下列疗法。

　　激光治疗  激光的能量作用于新生血管，可使血管封闭，从而延缓病程的进展。但采用激光光凝疗法仅是封闭已经存在的新生血管，并不能阻止新生血管的形成，是一种对症治疗。缺点是对附近的正常组织也会造成损坏，视功能将受到较大影响。

　　经瞳孔温热疗法（TTT）  利用红外光以微弱的能量照射黄斑病变区，使病变局部轻微升温，从而达到使异常新生血管萎缩的目的。该疗法费用低廉，但对局部正常组织亦有一定损坏，疗效不甚理想。

　　手术治疗  如视网膜下新生血管膜的切除、黄斑转位术等。手术风险大，疗效不确切。

　　光动力学疗法（ＰＤＴ）  这是临床应用较多的一种方法，就是将一种特异的光敏剂注射到病人的血液中，破坏异常的新生血管，而对正常的视网膜组织没有损伤。该方法不仅方便，而且安全性较高，对正常的视网膜组织几乎没有损伤，对黄斑变性中的特殊类型——息肉状脉络膜血管病变有特效，但价格昂贵。

　　抗新生血管治疗  基于对络膜新生血管（ＣＮＶ）发病机理的认识，人们认为血管内皮细胞因子（VEGF）在络膜新生血管发生发展中起到了轴心作用。而由此发展起来的针对VEGF的药物如雨后春笋般不断涌现。

　　2006年6月美国FDA批准Ranibizumab（Lucentis）用于治疗CNV。目前已在全世界很多国家和地区上市，用于治疗湿性ＡＭＤ。Ranibizumab是人源化重组抗VEGF单克隆抗体片段Fab部分，可结合所有检测到的VEGF异构体，减少血管的渗透性并抑制CNV形成。该药使用方法为玻璃内注射，一般每4~６周注射一次，有的要注射12次。多中心临床研究表明，接受Ranibizumab的患者在一年内95%的湿性AMD患眼的视力稳定或提高。

　　另外一种药物Bevacizumab（Avastin，阿瓦斯汀），是美国FDA批准用于结肠直肠癌治疗的药物。它是全长的人源化的抗VEGF单克隆抗体，自美国Rosenfeld等报告了采用玻璃体腔注射的方法治疗湿性黄斑变性以来，临床报告的结果很好，并且价格低廉。

　　阿瓦斯汀用于治疗老年黄斑变性的原因基于这样一个理论：无论是角膜、脉络膜，还是视网膜，在炎症或外伤等因素的作用下会发生病理性的血管新生，严重者可能导致失明。而抑制血管新生、降低血管通透性、促进渗液的吸收则是非常明确的治疗手段。这个机制部分会通过VEGF（血管内皮生长因子）来起作用，所以当阿瓦斯汀来抑制VEGF的时候，也就起到治疗眼病的作用了。但由于该药并没有玻璃体腔注药治疗ＡＭＤ的适应症，因此，眼内注射属于医师推荐、患者自愿选择用药。

　　目前，最被推崇的湿性ＡＭＤ的治疗方法当推联合疗法。PDT联合抗VEGF抗体或/和抗炎药物，既可封闭ＣＮＶ，提高疗效，又可减少CNV的复发，减少PDT和眼内注射的次数，减少治疗风险，特别是眼内注射所导致的眼内感染的风险。

　　但是，任何治疗方法均难以大幅度恢复已经丧失的视功能。而湿性AMD对视功能的影响犹如脱缰的野马，十分急剧和严重。因此，提倡早期发现，早期正确及时地采用科学而先进的方法进行治疗。

　　改变生活方式  减少发病诱因

　　由于ＡＭＤ的确切病理机制尚不特别清楚，因此，很难有对因治疗的办法。大量的研究表明，ＡＭＤ的发生与遗传、环境因素（如长期暴露于紫外线、环境污染）吸烟与血抗氧化水平下降等因素有关。针对这些诱因，科学家们提出以下的预防措施：

　　１.如果家族中有人患ＡＭＤ，那么家族成员中５０岁以上者应该定期行眼底检查。

　　２.由于ＡＭＤ可能与长期的紫外线暴露有关，建议太阳光强烈时出门戴墨镜。

　　３.由于蔬菜和水果中含有大量的抗氧化物质，如微量元素、多种维生素、叶黄素等，建议多吃蔬菜和水果；鱼类含有多量不饱和脂肪酸，有较强的抗氧化能力，建议多吃。

　　４.建议补充多种具有抗氧化能力，尤其富含叶黄素、玉米黄素的保健药品，有助于防止ＡＭＤ的发展。

　　５.也有研究表明，ＡＭＤ的发生与高血压、高血脂相关。因此，要积极预防高血压、高血脂，少吃过于油腻的食品；加强锻炼，有助于预防ＡＭＤ或减缓其发展。研究表明，吸烟与ＡＭＤ的发生有非常明确的相关性，因此，建议戒烟。

　　链接：

　　国内治疗黄斑变性较好的医院和医生

　　北京大学人民医院眼科    黎晓新

　　北京同仁医院眼科  张  风  

　　北京协和医院眼科        陈有信

　　北京医院眼科            戴  虹

　　中山大学中山眼科中心    唐仕波

　　四川大学华西医院眼科    张军军

　　上海第一人民医院眼科    孙晓东

　　复旦大学眼耳鼻喉医院    张勇进

　　第四军医大学西京医院    王雨生

　　温州医学院眼视光学院    刘晓玲