咽异感症与反流性咽喉炎
2012-10-08 08:05:49   来源：37度医学网   作者：张宁  评论：0 点击：

日常工作和生活中，我们的身边常常可以见到这样一些人，他们经常会有一些咽喉部位的不适感觉。这些感觉被描述的不尽相同，有人感觉好像咽喉部位有小 虫子爬过，这在临床上称为“走蚁感”；另一些人描述为咽喉部位有一个球形物体，吞不下，吐不出，中医也称为“梅核气”；还有人描述咽喉部好像粘着一片东 西。通常，咽部异常感觉的这一组征候群，临床上被称为“咽异感症”。患这种病的人有各种各样的感觉，其主要是咽喉部的梗塞感。

　　导致该组症候群的原因包括：1、器质性病变：如慢性咽炎、咽喉炎、扁桃体炎、反流性咽 喉炎、鼻窦炎、食道炎、食道憩室，也有食道癌、扁桃体癌、舌癌、喉癌等。 2、功能的紊乱：如出现食道的肌肉痉挛，食道的蠕动功能障碍，导致食后咽部不适 或吞咽困难。3、精神因素：有的人受到强烈的精神刺激，如恐惧、惊骇、忧虑、悲伤等，使植物神经中枢下丘脑受到刺激造成植物神经的功能失调，出现异感症。

　　在咽异感症中，有相当一部分病人的病因是与反流导致的咽炎、咽喉炎等有关，今天我们想要介绍的就是这一部分内容。

　　反流性咽喉炎，又名 咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）。其定义为胃内容物反流至上食管括约肌以上的咽喉 部。与耳鼻喉科相关的症状包括慢性声嘶、咽异物感、频繁的清嗓、慢性咳嗽、吞咽困难、痰液增多、咽干、口臭等。因其发生率日益增高，严重影响日常生活，已 经越来越多的引起国内外耳鼻喉科医师的重视。咽喉反流与消化内科常见的胃食管反流（Gastroesophageal reflux，GER）关系密切， 在国外，成年人中66 %以上的受检者有胃食管反流性疾病(gast roesop hageal reflux disease，GERD)或者咽喉反 流症状，26 %的受检者同时有GERD 和咽喉反流症状 ，国内曾于1999年在北京、上海两地进行流行病学调查，显示 GERD典型症状发生率为 8. 97%，发病率为5.77%。

　　据观察，咽喉反流可能和喉癌、食管癌、分泌性中耳炎、喉狭窄、喉喘鸣、慢性鼻--鼻窦炎、阻塞性睡眠低通气综合征、牙釉质损伤、婴儿死亡综合征等相关，进而引起越来越多的关注。

　　咽喉反流的发病机制

　　所谓咽喉反流本身就是胃食管反流的一种食管上或食管外表现，其发生部位仍在贲门。因上食管括约肌松弛，抗反流防御功能下降，胃内容物由食管贲门 端反流至食管上端，并通过食管上括约肌进入咽喉部，引起咽喉损伤。正常生理状态下，下食管括约肌、横隔脚、食管体部的蠕动、上食管括约肌和上食管反射等可 以抵抗胃酸反流。但随着年龄增长或受某些食管疾病的影响，食管括约肌松弛，食管蠕动障碍导致胃内容物通过下食管括约肌反流入食管，大量反流可引起以反酸、 烧心、吞咽困难等症状，并进一步通过食管上括约肌进入咽喉部。

　　咽喉部黏膜受到反流损伤的主要方式：1、直接刺激：反流的酸直接刺激咽喉黏膜引起损伤及不适主诉。正常的喉部上皮中的具有保护作用的物质在喉咽 反流病人中缺失，共同减弱了黏膜防御机制。同时，咽部黏膜缺乏食管的运动廓清能力，故较后者明显对反流刺激更敏感。2、迷走反射：反流的物质可以刺激远端 食管，引起迷走反射，引发的慢性咳嗽和清嗓可以对声带黏膜造成损伤，同时可以引起上食道括约肌的松弛反射，而使反流物进入到咽喉部引起损伤。

　　反流性咽喉炎的临床表现

　　声嘶是最常见的症状，患者表现为间断性声嘶，每年发作数次，持续数天至数周。症状重时，也可以表现为持续性声嘶。另外慢性咳嗽、咽喉异物感也比 较常见。慢性咳嗽比较恼人，有的表现为干咳，有的伴有咽喉分泌物的增多。部分病人自诉夜间会出现刺激性咳嗽，咳嗽剧烈，影响睡眠。部分患者有明确的食道及 胃部疾病病史，但多数只诉为胃部不适感。只有少数患者有频繁的烧心、反酸等症状。虽然多数患者原发症状表现为轻、中度发声障碍，但有些患者症状严重，少数 患者还可出现喉痉挛、喉狭窄、任克间隙水肿、喉接触性肉芽肿等严重情况。喉部检查可见构间区充血、红斑、水肿、增生、狭窄、室带肥厚、声带息肉小结、声带 接触性溃疡、假声带沟的形成及声带或声门下的弥漫性水肿等。

　　诊断方法 1、病史的采集：笔者认为该项非常重要，不但要关注病人确切的胃食道疾病病史，还要注意一些相关症状的采集，比如：是否有特殊嗜好， 不良饮食习惯，精神压力状况，职业因素，鼻部及气管和肺部疾病表现、气管插管病史等。甚至与消化内科医师联系，请病人到消化科就诊，明确胃食道疾病情况， 并做相关的检查及治疗，如食管镜、胃镜、PH监测等。

　　2、 纤维喉镜或电子喉镜的检查：可见声门后部黏膜红斑或白斑状改变，杓状软骨及会厌表面红斑，杓间区呈鹅卵石样，声带水肿、肉芽肿以及接触性溃疡，声门下分泌物积聚等改变。

　　3、反流症状指数 ( the reflux symptom index， RSI)、 反流评分 ( the reflux finding score， RFS)可用做反流性咽喉炎筛选工具以及评估治疗效果，但受临床医师及患者本人主观性影响较 大。笔者在临床实践中，见到一部分病人，RSI评分不足13分，可是RFS的镜下评分却高于7分，仔细观察，是因为这部分病人对自身的关注明显少于那些 RSI评分大于13分，而RFS评分小于7分的病人。

　　4、 24h双探针监测

　　Koufman等认为喉咽反流的诊断主要是基于症状及喉部的体征，但如果对咽反流的诊断有疑问时，24小时双探针监测就是诊断的金标准。日前此 项检查多用于科研，临床应用受到很多因素的限制，国内尚未普及推广。尤其该检查项目高昂的价格，检查时病人的不适感等因素，较难被病人接受。判断咽喉反流 的标准：

　　①pH值下降至<4.0；

　　② 咽喉部pH值的下降与远端传感器pH值同时发生 ，或在其发生以后立即出现 ，咽喉部pH值的最低值应大于远端食管处的最低值；

　　③pH值的下降不是在进食或吞咽时发生；

　　④近端感受器的pH值快速下降 ，有学者建议pH值从开始下降至达到最低点总时间不超过30秒。只有同时符合以上4项，才能称为一次咽喉反流。 pH值监测异常定义为喉咽部总的反流次数≥3次，或近端食管pH值<4的总时间≥1%。德克萨斯州嗓音中心在对30例健康人进行24h咽喉部pH值 监测后得出反流次数>6.9或反流面积指数> 6.3可作为判断病理性咽喉反流病的标准。

　　5、痰胃蛋白酶检测：有学者提出用免疫法测定喉部痰液中胃蛋白酶以证实是否有咽喉反流存在 ，作为一种高效而非侵袭性的观察方法，值得继续研究和完善。

　　6 质子泵抑制剂试验性治疗：美国耳鼻咽喉-头颈外科学会下属专业委员会则认为喉咽反流应采用受体拮抗剂和治疗，且比胃食管反流需要更积极而长期的治疗，治疗一个月后症状可有明显改善，但其喉部体征多需个月才能减轻或消失。

　　7、嗓音学分析：专业的嗓音功能评估主要包括声带振动特征评价，发音质量的主、客观评估，气流动力学喉功能评估，喉神经肌肉电功能评估等。

　　治疗 反流性咽喉炎的临床治疗，如下：

　　1、改善饮食习惯：入睡前禁食水进食不要过饱，饭后不要立即躺下；低脂饮食，避免油炸食品；不要饮用咖啡、茶和苏打饮料，免食巧克力、薄荷；避免进食含咖啡因的食物和饮料、戒酒等。

　　2、改善生活方式：睡眠时抬高头位，出现夜间反流时避免穿紧身服，戒烟、控制体重、积极锻炼等。

　　3、药物治疗：初始治疗雷尼替丁150mg，2次/日，或相当剂量的其他H2受体阻断剂；可加用胃肠动力药物作为辅助治疗。如治疗失败加大剂量 雷尼替丁剂量，150mg，4次/日，直至，300mg，4次/日，或相当剂量的其他受体阻断剂。目前倾向于使用质子泵抑制剂(PPI)。Park等认为 一日2次的PPI药物治疗是经验性治疗咽喉反流的最佳剂量。

　　4、外科手术治疗：腹腔镜下胃底折叠术，可使病人致命的咽喉部和气道症状体征明显减轻。近期研究表明食管裂孔疝、食管憩室等食管病变会增加反流性咽喉炎发病概率，因此可通过手术治疗食管原发疾病。

　　近年来，随着国人生活水平有所提高，饮食及日常生活的诸多习惯有所改变。咖啡、巧克力、高脂食品的摄入，在人们生活中越来越多。而这些食物以及 部分酒类会降低括约肌固有张力而增加反流的可能性。加上肥胖人群的比例增加，吸烟、熬夜等不健康生活方式等因素，患有反流性咽喉炎与胃食管反流性疾病的患 者在临床中已经变得很常见。这些患者在日常生活中被声嘶、咳嗽、咽喉异物感等症状困扰。而国内关于反流性咽喉炎的研究工作是在近年间才被逐渐重视。由于人 种及生活习惯的不同，国人反流性咽喉炎的具体发病机制，并未被充分了解。由于反流性咽喉炎的症状和体征缺乏明显的特异性，并且国内缺乏适合国人的临床诊断 方法及指标，故对患者的诊断造成了一定的不便。因此，当前对于反流性咽喉炎来说，最重要的是明确国人反流性咽喉炎的发病机制，寻找简单易行、并且容易被患 者接受的特异性诊断方法及指标。如此，才能更好的帮助患者提高生活质量，改善身体状况。作为临床耳鼻喉科医师，如能增强对于反流性咽喉炎的了解，也能会对 慢性声嘶、咳嗽、咽喉异物感、清嗓、大量咽喉分泌物的病人提供更多有益的帮助。