康复的定义、分类、测评方法和训练方法
2013-02-14 19:19:02   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

近年来，卒中患者的人数逐年攀升，此类患者的治疗与康复得到了越来越多的关注。2006年，在南非开普敦发表的《世界卒中日宣言》宣称：识别、治疗和预防血管认知障碍，卒中后认知功能康复与躯体功能康复同样不容忽视！本文拟从认知康复的定义、分类、测评方法和训练方法等方面阐述其相关知识。

　　何谓认知康复？

　　根据美国康复医学会脑损伤多学科特别兴趣小组的定义，认知康复是指在对于患者脑-行为关系的损害评价和理解基础上，围绕功能展开的治疗性活动体系，通过强化、加强、重建既往已经学会的行为模式，或者建立新的认知活动模式以及代偿机制来实现患者功能性的变化。

　　认知康复，在证据积累中成长

　　1978 年，第一篇关于获得性脑损伤后认知康复的个案报告发表。几十年来，基于临床经验的认知康复在发达国家迅速发展，并已成为神经康复的一个常规治疗部分。随着认知康复的深入发展，亟需对认知康复疗效的确切性进行科学、客观的评价，以获得研究证据的支持。

　　2000年，《物理治疗与康复文献》（Arch Phys Med Rehabil）杂志上发表了一篇题为《基于证据的认知康复：临床实践的建议》的研究，该项荟萃分析的结果支持现有的、用于卒中和脑外伤患者认知康复方法的有效性。

　　认知损害给患者带来什么影响？

　　卒中患者也是认知损害患者

　　卒中患者除肢体功能障碍外，还可出现知觉、言语、记忆以及思维等高级皮层机能方面的问题，这同样会给其日常生活带来诸多不便，尤其为其回归社会及工作造成严重困扰。

　　2004年，《神经病学、神经外科学与精神病学杂志》（J Neurol Neurosurg Psychiatry）上的一篇研究证实下列结论，卒中后痴呆的发病率为20%~33%；卒中患者的痴呆发生率是无卒中者的2倍；卒中后认知功能损害的发生率明显增高；卒中后1年仍有约70%的患者存在认知障碍。

　　2007年，《痴呆和老年认知障碍》（Dement Geriatr Cogn Disord）杂志上的一篇研究显示，卒中使痴呆的发生提前了10年，大多数卒中患者就是认知损害患者，须高度关注并治疗；认知功能的损害使痴呆的转化率升高5~15倍。

　　认知功能损害是对人性和寿命的损害

　　人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性（严重认知功能障碍患者的行为异常及对策见A10版）。2004年，《卒中》（Stroke）杂志上的一篇研究证实，除躯体功能障碍外，认知、情感方面的病残也是影响卒中后患者生存质量的重要因素。1996年，《英国医学杂志》（BMJ）上的一篇研究提示，卒中后产生认知功能损害者的死亡危险增加2.8倍。

　　卒中认知障碍的常见类型

　　常见的卒中认知障碍包括：知觉认识功能障碍或失认症；运用功能障碍或失用症；注意障碍；记忆障碍或遗忘症；思维障碍。

　　怎样评测认知功能障碍？

　　失认症评定

　　常用的方法包括：① 触觉失认检查；② 听觉失认检查；③ 视觉失认检查；④ 视空间失认检查；⑤ 身体失认检查；⑥ 最为常用的单侧忽略评定包括等分线段测验、画图测验、空间表象试验、阅读试验、书写试验、日常生活行为检查等。

　　失用症评定

　　常用的方法包括：① 活动逻辑试验；② 模仿运动、按口头命令完成颜面、上肢、下肢、全身动作；③ 画空心十字试验、火柴棒拼图试验、砌积木试验、几何图形临摹；④ 让患者给玩具娃娃穿衣；⑤ 患者迈步的动作检查。

　　注意障碍评定

　　常用的方法包括：① 视觉注意测试；② 听觉注意测试；③ 韦氏记忆测试中的数字长度分测试以及韦氏智力测试中的算术测试、数字广度测试、数字符号测试。

　　记忆障碍评定

　　常用的方法有韦氏记忆测试（WMS）、临床记忆测验临床记忆量表和行为记忆量表（RBMT）。

　　其他常用认知功能测验

　　常用的方法有以下两种。① 成套认知测验。包括霍尔斯特德-里坦（Halstead-Reitan）神经心理学成套测试（HRB）、韦氏成人智力量表（WAIS-RC）、勒文斯泰因（Loeweistein）作业治疗认知评定（LOCATA）等。② 筛选测验。例如简易精神状态检查表（MMSE），包括定向与注意、记忆、计算、语言及复杂作业。

　　MMSE不仅可用于临床上认知障碍的初步检查，还适用于社区人群的痴呆筛选。

　　治疗认知，从卒中开始！

　　单侧忽略的训练

　　基本技能训练包括：① 视扫描训练，即双眼在视野范围内不断变换注视点、寻找并追踪目标的能力训练；② 忽略侧肢体的作业活动；③ 忽略侧肢体的感觉输入训练；④ 阅读训练；⑤ 代偿及环境适应，即与患者讲话时站在忽略侧；⑥ 日用品等放忽略侧，促使患者注意。

　　注意障碍的训练

　　医师可要求患者保持一段时间的注意力，并逐渐延长注意时间和内容。

　　例如，安排患者看一段录象或电影、听一段录音或学习一项简单技能，经逐渐调整时间长度和内容提高注意力，注意选择内容多样以吸引其注意力。还可用猜测游戏、删除作业、时间感训练、数目顺序、代币法。

　　失用症的训练

　　医师给于患者触觉﹑本体觉﹑运动觉的输入，且贯穿在动作前及整个过程中，并可按顺序做出标记；或做动作前，患者闭上眼睛想象，然后睁眼尝试完成；或将活动分解成部分进行教授。此外，医师还可让患者给人体模型穿衣服，或鼓励其自己穿衣，可提供声音和视觉暗示。穿衣前，让患者用手去感受衣服，变换不同穿衣技巧；或用不同颜色做标记来区分衣服。

　　身体失认的训练

　　患者在完成自理活动前，对患侧肢体进行深、浅感觉刺激。治疗师及患者自己用粗布擦患肢，同时患者要看着治疗部位；按键、弹琴等反复刺激手指；更衣动作，将一侧袖子或裤腿与对应肢体做上相同标记，便于患者完成。

　　记忆障碍的训练

　　常用方法包括：① 联想法，即患者将要记住的信息在脑中形成有关的视觉形象；② 背诵法；③ 分解-联合法；④ 提示法； ⑤ 记忆技巧法，如首词记忆法，或编故事法；⑥ 常规化，即建立恒定的日常生活活动程序；⑦ 记忆辅助物的应用，如记日记，建立时间，利用地图、闹钟、电子表等，以及应用标签、记号、提示等记忆提示工具。

　　思维能力的训练

　　让患者对不同的概念进行解释和定义，学会对不同物种进行分类；学会从一般到特殊推理，能列举出各种类别及具体实例；学会找出不同事件之间的关联等；学会从节目、书刊中提取相关信息和资料，帮助其提高分析、解决和处理问题的能力。