肺康复：多学科协同“作战”
2012-03-26 17:41:18   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

2007年，美国胸科医师学会（ACCP）/美国心血管肺康复学 会（ACCVP）指南中，肺康复定义是对伴症状和日常活动能力降低的慢性肺疾病患者采用多学科的个体化综合干预。此定义关注康复能否成功的3个重要方 面：① 多学科和综合干预；② 个体化；③ 关注患者生理功能和心理功能。本期15~16版将详细介绍综合性肺康复的8项主要内容及慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的运动“处方”。

　　运动“处方”和患者教育

　　运动处方包括四肢运动锻炼、减轻或控制呼吸困难的呼吸锻炼及增加运动强度和耐力的锻炼。

　　教育内容包括协作性自我管理和疾病恶化加重的预防与治疗信息。协作性自我管理指医护人员和患者及亲属紧密合作，进行综合性肺康复。如每周由护士 和医疗保健职业工作组联合巡访，进行运动锻炼评估、以家庭为基础的综合性肺康复指导及每月（在3~12个月内）电话随访等。具体内容包括：① 讨论生命终 末期的计划（是否进行维持生命的治疗）；② 指导呼吸策略；③ 教育患者居家进行运动训练。

　　呼吸治疗和胸部物理治疗

　　呼吸治疗和胸部物理治疗，如胸部叩击和体位引流、有效咳嗽锻炼、气溶胶吸入、氧疗、家庭内通气或无创性通气等。有指南指出，对于运动引起严重低 氧血症的患者，在康复运动期间应予补氧；对于实施高强度运动计划而未引起低氧血症的患者，补氧亦可增加运动耐力。研究表明，COPD患者在康复训练中吸氧 可纠正运动性低氧血症，减少缺氧性呼吸做功，使其达到更高训练强度，显著增加运动耐力。无创通气方式为：在运动中进行正压通气（NPPV）或比例辅助通气 （PAV）治疗；在运动期间进行夜间NPPV治疗。

　　精神和心理康复

　　精神心理治疗是肺康复能否取得疗效的关键，因此，有必要仔细识别伴有焦虑和抑郁的患者。多学科专家小组中的精神心理科医生将为患者提供专业化的 治疗，保证肺康复的效果。有指南指出，COPD综合性肺康复方案具有社会心理方面的获益；尽管缺乏科学证据而不做推荐，但目前的实践和专家意见支持将社会 心理干预作为COPD患者综合性肺康复方案的一部分。

　　营养

　　对于COPD患者，合理膳食、均衡营养尤为重要。研究表明，体质指数（BMI）＜21 kg/m2者死亡率显著高于BMI＞21 kg/m2 者。无脂肪组织（FFM）丢失是COPD的特点。补充热卡用于BMI＜21 kg/m2 、6个月内体重减少超过10%、1个月内体重减少>5%或 FFM消耗患者。

　　其他康复措施

　　• 可于门诊、住院或家中进行，鼓励家中康复和长期坚持。

　　• 日常生活能力锻炼和职业康复，以让患者作为自立和有用的一员返回社会为目标。

　　• 其他措施，如戒烟、适当营养和控制体重，避免剌激性有害气体吸入，避免感染，进行流感、肺炎疫苗注射及必要的药物治疗。

　　• 定期检查和评估，客观的证据和结果评价。以患者为中心的结果评估[包括症状、日常生活功能、运动能力及健康相关生活质量（HRQL）等]应是肺康复评估不可缺少的部分。

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　　肺康复适应证

　　肺康复的对象可分为慢性肺疾病患者和非慢性肺疾病患者。主要包括COPD多年且伴不同程度肺功能损害的患者、部分慢性支气管哮喘、肺囊性纤维化、限制性肺疾病和肺外科手术前后的患者。

　　肺康复禁忌证

　　•COPD急性加重期；

　　•近期心肌梗死和不稳定心绞痛；

　　•进展期的关节炎致使活动受限；

　　•合并其他器官功能衰竭；

　　•老年痴呆症，高度近视，听力障碍；

　　•血氧饱和度<90%；

　　这些禁忌证是相对的，主要是针对运动疗法而言，其他康复课程上述大多数患者仍可参与。

　　肺康复团队成员

　　这个团队需要包括1位专业肺科医师和康复医师；1位呼吸、物理学和职业治疗师；1位运动生理学家；1位精神病学家或心理学家；1位社会工作 者；1位职业咨询人员和1位营养师。然而，在目前我国经济状况下，1个小的有效方案可能仅要1位接受专业训练的治疗师或在医师监控下由护士执行。