分离性漫游状态病史的患者麻醉后持续性遗忘症：病例报告
2014-01-06 11:14:36   来源：   作者：  评论：0 点击：

2013年12月，发表于《Am J Psychiatry》的一则病例报告对分离性漫游状态病史的患者麻醉后持续性遗忘症进行了报告，报告强调了考虑持续性遗忘症急性发作的原理与精神病学突发疾病的重要性，并探讨了麻醉、最近进行的胃旁路手术、精神损失可能是分离性遗忘症的危险因素。
精神病学服务被用于评估门诊手术中不记得她是谁或她为什么在那里的患者。“R女士”是一个36岁的既往患有病态肥胖病史的西班牙裔妇女，通过胃肠内镜，她接受了恶心评估，针对其肥胖症进行了Roux-en-Y胃旁路术，术后1个月无法进食。内镜检查证实胃空肠吻合术有中度狭窄，这并不能解释其反胃的严重程度。在狭窄扩张时，没有发生任何事件。相关手术过程是，R女士共静脉使用了420mg的丙泊酚，100mg的利多卡因，与0.2mg的格隆溴铵。在血压降至81/45mmHg时，她还静脉使用了共计200ug的去氧肾上腺素。在恢复室，当R女士清醒镇静地醒来的时候，她不记得为什么她在医院里，且出现定向障碍，且最明显的是她无法回忆起她的身份。她很躁动，需要精神科会诊。当别人试图接近她时，R女士显得非常害怕，包括交往5年的男友。她反复问她为什么在那里，但无法记住已经接收的信息。在使用2mg咪达唑仑以治疗焦虑后，可观察到其行为有轻微改善。给予重复剂量的咪达唑仑，但其行为没有进一步的改善。上述治疗过程进行45分钟后，R女士仍然不能够回忆起她的出生日期。她的生命体征和一般物理及神经系统检查均在正常范围。她的精神状态检查结果是明显的焦虑、对人与地点的定向障碍，以及广泛记忆丧失，这样的情况持续了一天。她一再出现有人要带走其刚分娩婴儿的错觉。但并没有证据支持幻觉。R女士的术前其妊娠试验显示为阴性。R女士一直食用流食，并且服用多种维生素，每天一次；维生素B12 1000ug，每周三次，舌下含服；每日服用枸橼酸钙。
R女士既往病史包括胆结石，以及一个月前的Roux-en-Y胃旁路手术治疗，当时她的体重指数（BMI）为47。3小时的肥胖治疗手术中，R女士接受了200mg的丙泊酚，作为麻醉的一部分，无意外发生。因反胃而进行的内窥镜检查之前，熊去氧胆酸已开始使用了3周，术后一直食用流食。当饮食发展为软食时，她开始呕吐。因此她恢复到了流食状态，并预约了内窥镜。R女士的既往精神病史是分离性漫游，该疾病发生在7年前，她离婚的早期，而且当时她因精神疾病住院。那次住院后，她继续进行了2年的个人与团体治疗。无其它创伤事件病史。
由于R女士的持续性遗忘症和焦虑，她被纳入一个医疗机构中进行进一步评估。除了尿酮体，所有的检查、常规实验室检查、尿液检查、头颅CT、头颅MRI，以及脑电图结果均正常。R女士的体重指数下降至40.5。她食用澄清的流食，并无反胃。神经内科会诊赞成精神科医师诊断的分离性遗忘症。住院期间，R女士慢慢地恢复了一些记忆。她含糊地记得，她有一个成年的儿子，住在另一个州。R女士想不起来如何使用手机。她害怕在没有指导的情况下洗澡，因为她不知道她应该怎么做。她仍然不能够记起重要的历史事件，例如2001年9月世界贸易中心被袭事件。住院后第一天，没有证据支持该疾病为顺行性遗忘症。在超过6天的住院治疗后，一些症状有所改善，在男友陪同下，她出院了。
出院后两周，R女士的一些记忆继续恢复，且活动能力有所增加。但是，目前还不清楚，她的逆行性遗忘是否得到改善或她是否只记得新近学到的信息。她开始自己做饭，并且报告了其家庭及其男友给她的安慰增加。R女士很害怕回归工作，因为她担心不记得如何去做她的工作。2个月的发作期内，她的老板对她进行了再培训，并成功恢复了她的秘书工作。在手术后六个月，R女士的逆行性遗忘已显著改善，并且在继续形成新记忆方面没有困难。
讨论：该病例报告强调了考虑持续性遗忘症急性发作的原理与精神病学突发疾病的重要性，在这里我们探讨了麻醉、最近进行的胃旁路手术、精神损失如何成为其是分离性遗忘症的危险因素。
据我们所知，之前并没有关于成人患者上消化道内镜手术后，长期逆行性遗忘的严重记忆丢失。儿科文献中有1例报道，一名12岁男孩既往有注意缺陷多动障碍病史，他接受了丙泊酚镇静状态下的上消化道内镜检查，无手术并发症。术后，小男孩就出现了短期记忆困难。当他知道他是在医院时，他既不能回忆起他在医院的原因，也不认识他的家人。随着时间推移，他的记忆逐渐得到改善，直至手术后6个月，男孩发觉他的记忆没有回归到基线。对另外5个年龄为7-17岁儿童的记忆问题进行评估，这些儿童之前使用丙泊酚麻醉诱导。与R女士相似，6个儿童中，4个儿童在丙泊酚诱导镇静下进行了内窥镜检查后，出现了长期失忆。六个儿童均接受基本精神科诊断治疗，其中五个接受了精神药物治疗。一般情况下，丙泊酚与顺行性遗忘相关，但与逆行性遗忘无关。因此，一小部分精神疾病儿童可能存在丙泊酚相关的长期失忆，尤其是迅速给予药物时，如内窥镜检查（4个儿童）与拔牙（2个儿童）。
丙泊酚与成人术后遗忘症有关。在一个术后遗忘症研究中，计划进行剖宫产55名妇女被随机分配到丙泊酚或咪达唑仑麻醉组。手术后，接受丙泊酚麻醉的30位新妈妈中有5位不记得见过她们的宝宝，或者宝宝的性别。相比之下，所有接受咪达唑仑麻醉（通过氟马西尼逆转）的25位新妈妈能够记得见过宝宝与宝宝的性别。根据我们记录的病例，R女士在恢复室接受咪达唑仑，可能加重了她的意识错乱与失忆。咪达唑仑可引起失忆，且当这两种药物同时使用时，会导致丙泊酚清除率下降。
记忆丧失的另一个原因是心理原因，与传统的机理相反，且该原因按照效应类型分类。传统上，非顺行性遗忘症的局部逆行性遗忘隐含了心理性原因，而不是生物原因。纯粹自传体数据的逆行性遗忘与全面逆行性失忆对比，包括程序记忆（记忆如何执行任务）与内隐记忆体（不需要执行控制的记忆，比如如何刷牙），我们已经观察到了更进一步的区别。而R女士确实存在了主要的局灶性逆行性失忆的自传信息，她也显示了程序性记忆丧失一些症状，例如无法使用她的手机以及对一个人洗澡的不确定性。手术时记忆丧失和上消化道内镜检查后记忆力减退的暂时相关性结合强调了考虑大脑与心理脆弱的重要性，也可以解释离解遗忘症。因此，R女士的病例能有助于使用“二步假设”假说解释她的病例。这两个突变相互作用可能能叠加。心理方面的应激因素可能使易感人群敏感，给予麻醉剂如丙泊酚后，心理方面的应激因素可能促使易感人群失忆。在恢复室，它也可能是一种麻醉剂相关的遗忘症延长的应激表现。伴随心因性神游与失忆的症状，越来越多的证据表明自身心理上触发记忆抑制与神经活动改变模式相关，尤其与前额叶皮层的激活和海马区失活相关。相应地，通过基底外侧杏仁核，丙泊酚有关的遗忘症也与海马区失活相关。
该病例整合了分离性遗忘症两种看似独立的原因：心理脆弱与常用麻醉剂。据我们所知，这是第一例成人内窥镜检查后长期遗忘症的报告。这是否代表在极不寻常的情况下，因患者的心理脆弱性而使病情加剧，仍有待确定。临床医生应注意到既往游离发作的患者可能出现长期记忆丧失。持久失忆是一种残疾，且遗忘症与忘记身份相关，都具有极大破坏性并让人苦恼。在不考虑起因的条件下，情景记忆丧失的进一步研究，尤其是利用神经影像功能，应有助于阐明遗忘症的生物学基础。
（选题审校：闫盈盈 编辑：吴晓毅）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
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