焦虑障碍与失眠
2011-12-15 10:23:07 来源：医脉通作者：评论：0 点击：

一．概述

焦虑与失眠几乎是精神科医师最常遇到的主诉症状，而二者常常同时出现，或者以其中之一作为原发症状，另一症状伴随而来¹。70%-90%的焦虑障碍患者存在失眠的困扰，也多以失眠作为主诉来就诊²，焦虑障碍是失眠患者最常见的诊断³。同样地，失眠患者要比正常人群更易出现焦虑症状，如焦虑程度增加，觉醒次数增多，担心和侵入性思维，以及紧张³。而且，儿童期和成年期起病的失眠症都是焦虑障碍发生发展的危险因素³。反之，焦虑症状也是失眠发展的危险因素³。总之，焦虑障碍与失眠具有密不可分的关系。

Maurice M及其同事的研究表明，对于之前没有焦虑障碍病史的患者，其中有18%其失眠症状在焦虑之前出现，有38.6%其焦虑和失眠症状同时出现，有43.5%其焦虑症状在失眠之前出现⁴。而既往有焦虑障碍病史的患者中，有23.2%先出现失眠，有42.5%同时出现失眠和焦虑，有34.3%先出现焦虑⁴。

暨南大学附属第一医院精神心理科、睡眠中心潘集阳

二．常见类型的焦虑障碍中的失眠

1.广泛性焦虑障碍（GAD）

焦虑障碍中出现的失眠类型，包括入睡困难，睡眠维持困难，及早醒等。当焦虑障碍患者出现失眠时，对其进行诊断并制定治疗计划时，需确定其失眠类型及严重性，同时还需明确失眠的严重程度是否与原发的焦虑障碍相关。曾有一项关于GAD的研究，其结果显示，47.7%的患者表现为入睡困难，63.6%的患者表现为睡眠维持困难，56.8%的患者表现为早醒，77.3%的患者至少表现出一种失眠类型，40.9%的患者表现为至少两种失眠类型，25.0%的患者同时存在三种失眠类型⁵。上述研究中，未发现GAD严重程度与失眠的严重程度有明显关联性，仅发现失眠与躯体性焦虑症状的易激惹，疲乏，注意力难集中有关联⁵。

2.惊恐障碍（PD）⁶

惊恐障碍患者常见的失眠表现包括夜间频繁觉醒，即使没有伴随抑郁症状时，仍有夜间频繁的觉醒。失眠在惊恐障碍中的病因学，有多种研究结果，但都未达成共识。关于惊恐障碍的失眠是否与对黑夜的恐惧有关，存有争论。另有研究称，焦虑障碍与躯体的生理过度反应有关，这是通过测量应激激素----皮质醇的浓度得出的。皮质醇浓度的升高与失眠相关。然而，大量关于惊恐障碍的研究显示，皮质醇的日间浓度没有明显变化，但是夜间的浓度水平或许与失眠有更密切的关系。Hoge及其同事研究发现，焦虑的易感性可能会引起惊恐障碍患者产生失眠症状。

3.创伤后应激障碍（PTSD）⁷

失眠在PTSD患者中也是常见症状，据调查，约有40%-50%的PTSD患者存在失眠的困扰。更重要的是，有研究称失眠也是PTSD症状发展的危险因素。许多关于PTSD患者进行的PSG监测研究的结果大相径庭。不过，最近一项研究或许对此有更进一步的解释。此研究称，PTSD患者较正常对照者，有更多的第1期睡眠，更少的慢波睡眠，以及更高的REM密度。四种变量的发现可以说明PSG研究结果为什么会不一致，即性别，年龄，共病抑郁和共病物质滥用。例如，PTSD相关的失眠在年轻PTSD患者和年老患者中的表现是不同的；PTSD相关的失眠更常见于共病抑郁概率低的PTSD研究中。但为什么在PSG 中很少监测到主观诉述的噩梦和失眠呢？这很可能是由于PTSD患者将PSG监测室设定为安全的场所，觉得监测的环境比家庭环境更安全。

三．治疗

纵观来看,研究者之前仅仅将失眠作为焦虑障碍的症状进行调查³。实际上，失眠及其他睡眠障碍还是广泛性焦虑障碍（GAD）和创伤后应激障碍（PTSD）诊断标准中的特征³。然而，长期的研究数据显示，失眠常与焦虑障碍的有效治疗措施背道而驰；进而，研究者将上述结果结合进焦虑障碍的治疗中，重新调整睡眠障碍在焦虑障碍中的定位³。对于临床医师来说，当焦虑障碍和睡眠障碍同时出现时，治疗起来会比上述任何一种疾病单独出现时的情况更复杂。对于焦虑障碍的患者来说，当合并睡眠障碍时，其精神健康所受到的侵袭更严重一些，即病情更复杂。进一步来看，焦虑障碍患者存在失眠症状时，其自杀的概率也会增加，这对于社会和家庭来说，无疑会增加不可预料的负担³。对于治疗有效的焦虑障碍患者，残存的失眠症状，会增加其复发的几率³，对于患者及其家庭，这同样也是沉重的挫败；对其治疗医师来说，对新一轮治疗措施的制定则需要更加谨慎、周详。

治疗方面，苯二氮卓类药物因其快速起效的优势而成为急性焦虑障碍的基本治疗药物，不过，考虑到耐药性和致依赖性的潜在危险因素，限制了其在长期治疗中的应用⁸（全文阅读.pdf）。 FDA早已批准选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）和5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）作为焦虑障碍的治疗药物。但在治疗早期，SSRIs 和SNRIs可能会加重焦虑和失眠的症状。因此，现行的临床治疗措施一般联合SSRI或SNRI和苯二氮卓类共同治疗焦虑障碍⁸。Dr.Rapaport及其同事研究发现，相对于单独应用SSRI/SNRI治疗焦虑障碍，SSRI/SNRI与苯二氮卓类联合治疗焦虑障碍时，在最初的几周里可以显著改善失眠⁸。

四．展望

总之，鉴于失眠与焦虑障碍有如此密切的联系，从问诊、检查、诊断、鉴别诊断及治疗等各方面，临床医师都要综合考虑。失眠是否为原发性疾病，还是伴发于焦虑障碍，又或是伴随SSRI/SNRI的抗焦虑治疗过程而出现的，这些都是临床医师首要考虑的方面。急性治疗期中，失眠的改善可以在很大程度上减轻焦虑症状；维持巩固治疗中，预防失眠的复发同样重要，这会在一定程度减少焦虑障碍复发的概率。因此，对于伴有失眠症状的焦虑障碍，要全面考虑，综合治疗，这样才能使患者的自身及社会功能得到更好的恢复。

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