病历简介

       患者男性，78岁，因“发热、咳嗽5天，意识改变2天”入院。

　　5天前，患者无明显诱因出现发热（体温最高39.6℃），咳黄痰，纳差。至我院急诊，查血常规示，白细胞 7.28×109/L，中性粒细胞86%； 胸片示右下肺斑片影。予莫西沙星抗感染治疗4天。退热后第2天，患者出现睡眠倒错、烦躁、不认识家人，反复诉说有人要害他。

　　患者与老伴居楼房二层，有一子别居，平日神智正常，可独立生活，大便正常，夜尿3次。

       体格及实验室检查

　　体温 36.8℃，脉率 84次/分，呼吸 22次/分，血压 130/80 mmHg。患者问答切题，时间和空间定向力差，计算力下降。颈软，视力 和听力尚可。右下肺可闻及少量湿罗音，心、腹查体未见异常。四肢肌力和肌张力正常，双下肢不肿。双侧巴宾斯基（Barbinski）征阴性。

　　动脉血气分析示：pH 7.521, 氧分压（PO2）66.2 mmHg, 二氧化碳分压（PCO2）30.1 mmHg, 钾3.8 mmol/L, 钠130 mmol/L，血糖 8.3 mmol/L；头颅CT示：腔隙性梗塞灶，双侧脑室周围脱髓鞘改变。

       既往史及用药情况

　　患者患高血压病10年，服用氯沙坦钾片和美托洛尔治疗，血压控制可。有睡眠障碍，长期服用艾司唑仑，近5日未服药。否认药物过敏史。

诊断

　　社区获得性肺炎，谵妄，高血压病3级（高危），低钠血症。

思考问题

　　入院当日，患者表现暴躁，拔输液管，四处涂抹排泄物。患者由护工陪伴，其夫人体弱，在家由儿子陪护。

　　遇到这种患者该如何处理？

　　谵妄是一种急性脑功能下降状态，伴认知功能改变和意识障碍，也称急性意识混乱状态或代谢性脑病。老年人谵妄发病率非常高，在美国住院老人中，约20% 出现过谵妄；在髋部骨折后，谵妄发生率达15%~53%；在监护病房内，谵妄发生率超过80%。发生谵妄可使患者住院时间延长20%，并增加住院花费（人 均增加2500 美元）、住院死亡率及再入院和入护理院可能。因此，谵妄是常见且严重的老年问题，但诊断率低，约70%的患者未被诊断。

谵妄概述

　　临床表现 患者症状常迅速波动，且有日落后加重趋势。特征性表现是意识混乱，伴时间、地点及人物定向障碍，注意力难以集中。可伴性格、情绪和行为改变，甚至出现妄想和幻觉（通常为幻视）。在诊治谵妄患者时，尤其要注意与照料者沟通，询问患者平日基础情况并与现状进行比较。

　　诊断、分型及识别 根 据美国《精神疾病诊断与统计手册第四版修订版》（DSM-Ⅳ-TR） 诊断标准，谵妄的诊断须符合：① 意识障碍（注意力障碍和环境识别力下降）；② 认 知功能改变（记忆力缺陷、定向力障碍及言语混乱）或知觉异常（如视错觉、幻觉）；③ 快速起病（数小时至数天），病情在一天内起伏变化；④ 有引起谵妄的 生理情况证据（躯体疾病、治疗及全身情况）。亦可出现睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期改变）和精神行为异常等。

　　根据临床表现，谵妄可分3型：① 活动亢进型表现为高度警觉状态，不安，对刺激过度敏感，可有幻觉或妄想；② 活动抑制型表现为嗜睡及活动减少，此型 在老年人中较常见，因症状不易被察觉，常被漏诊；③ 混合型谵妄须与抑郁状态和痴呆鉴别，前者表现为情绪、心境低落，至少持续2周，后者为慢性渐进性改 变，病情均无明显波动。

　　因谵妄预后不良，必须进行快速识别。在临床工作中，常采用意识障碍评估法（CAM）识别谵妄。该方法简洁、有效，诊断敏感性为94%~100%,特异 性为90%~95%。CAM评估包括4项。① 出现急性神经功能状态改变且有波动。问诊要点：患者的认知功能是否较基础水平发生急性变化？这种异常在一天 中是否有波动？② 注意力不集中。问诊要点：患者的注意力是否不易集中（易转移注意力或不能继续正在讲述的话题）？③ 思维混乱。问诊要点：患者的思维是 否混乱或不连贯（对话不切题、意思不明确、语无伦次或突然转移话题）？④ 意识清晰程度改变。问诊要点：患者的神志是否清晰[警觉、嗜睡（易叫醒）、昏睡 （不易叫醒）、昏迷（不能叫醒）]？其中①、②为必需。

　　危险因素 ① 有痴呆、脑器质性损害或卒中史，或出现抑郁状态；② 高龄，合并多种躯体疾病；③ 活动不便或受限。

　　诱因 任何体内外环境的改变或不适均可促发谵妄，常见诱因为① 药物：新加药物、原药物加量、药物间相互作用及 酒精，须特别注意者包括抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、镇静催眠药、抗精神病药、利尿剂及消化系统药物（如西咪替丁、雷尼替丁和甲氧氯普胺等）；② 电解质 紊乱：因脱水、血钠失衡及甲状腺异常等引起；③ 药物用量不足：如停用长期应用的镇静催眠药或酒精及镇痛药物剂量不足（疼痛控制不满意）；④感染：以泌尿 和呼吸系统感染多见；⑤ 感觉输入减少：如存在视力或听力障碍等；⑥ 颅内病变：包括颅内感染、出血及肿瘤等，较少见，仅在有新的局灶性神经系统表现或其 他检查均阴性时才考虑；⑦ 排尿或排便异常：如尿潴留及粪嵌塞；⑧ 心肺功能异常：包括心肌梗死、心律失常、心衰加重，慢性肺病加重及缺氧等。

　　预防及治疗 对于谵妄，预防（即去除诱因）重于治疗。进行多方面干预可使70岁以上住院患者的谵妄发生率降低约1/3。术前进行老年科会诊可显著降低围手术期谵妄发生率。

　　对于已发生谵妄的患者，最重要的治疗是明确并去除可逆性病因或诱因。以行为干预疗法（包括上述各项预防措施）为主，但须家属积极配合。值得强调的是， 在与患者交流的过程中，要令患者有安全感，通过交流，使患者恢复定向力；尽量减少插管治疗（可用集尿器代替尿管），且不应束缚患者。当出现下列情况时可考 虑进行药物干预（原则上尽量不用）。① 有妄想和幻觉，并引起患者极度恐慌；② 患者有危险行为，危及患者自身或他人安全；③ 陪护或家属陪伴安抚和言语 安慰无效。可酌情选用小剂量氟哌啶醇或非典型抗精神病药物（如利培酮、奥氮平、喹硫平等）。

　　诊疗经过

　　临床表现

　　患者时间、空间及人物定向力差，存在妄想及情绪改变。

　　诊断

　　患者出现急性认知功能改变，起病迅速，症状有波动，存在睡眠障碍，有躯体疾病证据，诊断为谵妄。

　　危险因素

　　高龄、基础脑损害。

　　诱因

　　肺部感染、电解质紊乱、艾司唑仑撤药、应用喹诺酮类抗生素及住院后环境改变。

　　治疗

　　① 去除诱因，纠正低钠血症，保证出入量平衡；② 停用莫西沙星，改用头孢呋肟；③ 行为干预，请患者儿子至医院安慰患者，不用约束带，提供日历和钟表助其恢复定向力，加强日间活动，调节病室光线，保证夜间睡眠；④ 维持服用小剂量艾司唑仑，建议逐渐减量至停用。

　　治疗结局

　　2日后，患者神智及定向力正常，记忆力减退；可自行于室内行走，食欲、睡眠正常，二便正常。查体 BP120/60 mmHg，除右下肺闻及少量湿罗音外，无明显异常。随后患者出院回家[4010601]