1例心血管合并精神疾病患者的诊治过程分享
2011-11-16 19:48:26 来源： 作者： 评论：0 点击：
让心理健康和心脏健康比翼双飞
北京回龙观医院 李娟 王宁
研究显示，在综合医院神经科、心血管科、消化科门诊患者中，20%-25%出现抑郁/焦虑症状，这些患者再由精神科医生测评，39%-73%患者有抑郁 症和（或）焦虑症。但是，临床医生在遇到高血压 、冠心病、高血脂患者时，从询问病史、体检到辅助检查，多会围绕躯体疾病运行，很少关心其精神状况和心理感受。多年前，胡大一教授提出“双心医学”理念， 今天我们应把“双心医学”的精髓发扬光大，真正能够运用到临床工作中。这对于缓解患者的痛苦 、改善预后，提高生活质量、减少医疗资源的浪费有重大意义。
病例简介：男，52岁，已婚，房地产商，大专文化，2010年3月7日首次在我院就诊。患者主诉“心烦、失眠、忧虑及诸多不适2年余，1月前冠状动脉支架成形术( PCI)治疗后加重。”
现病史1
患者于2002年体检时发现血压高，此后多次在安静状态下测收缩压及舒张压，均高于正常血压标准上限，最高曾达160/100 mmHg，被诊断为“高血压2级”。当时无任何不适，患者认为可l能与自己工作劳累及平素应酬喝酒多有关，未经治疗。
2008年1月（49岁），在金融危机影响下，公司经营受阻，患者感到压力骤增，吸烟量较前明显增多，偶尔借酒消愁，感到前途渺茫、沮丧、心烦，时常出 现心悸胸闷，曾在多家医院就诊，心电图检查提示：左心室电压增高、左心室肥厚及T波倒置，X线透视可见左心室扩大，血脂和血糖偏高，诊断为：(1)高血压 2级；(2)高度危险组；(3)冠心病；(4)2型糖尿病；(5)高脂血症。给予降压、降糖、降脂、改善供血及抗血小板治疗。
诊治方案探讨：
1.双心门诊的医生如何对该患者进行诊断和处理？
接诊医生只针对躯体状况进行了检查、诊断和治疗，忽略了对精神症状的询问，没有对抑郁焦虑情绪进行积极处理和干预。由于心血管疾病常共病抑郁和焦虑情 绪，甚至可能达到重性抑郁，两者互为因果、相互影响，最新资料表明，心血管门诊患者共病率为15%-30%，在心血管病住院患者中的发生率更高，心脏急症 住院患者可达60%-70%。心血管的危险因素很多，而抑郁是心肌梗死的独立危险因素。因此，我们不但要关注患者的心血管疾病，同时也必须重视精神健康， 否则难以实现真正意义的康复。
对于心血管医生而言，接诊时问几个小问题：心情怎样？睡得怎样？吃的香吗？最近单位和家里发生了什么事？通过患者的回答，不难发现焦虑、抑郁情绪的存在。
现病史2
2008年6月，患者血压和血糖基本正常，血脂较前降低，但患者仍感到失眠、心烦。一次看书时突然出现强烈恐惧，难以忍受，同时感到心悸、胸闷、胸痛， 呼吸急促、窒息感明显，多汗，15 min后到达医院，上述不适基本消失。心电图提示窦性心动过速（心率110次／分），与既往心电图无明显变化，医生嘱咐其不必担心，继续维持先前的治疗。
诊治方案探讨：
2．心血管病共病抑郁焦虑情绪的发生机制如何？
各类心脏病都可能因循环障碍造成脑缺血、缺氧以及水肿等病理过程，致使大脑功能紊乱 |而出现各种精神障碍，包括情绪不稳、抑郁、焦虑、躁狂以及谵妄等。心理疾病与心血管疾病可能存在共通的病理生理学机制，具有相同的神经生化、内分泌和神 经解剖改变。如下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴( HPA轴) 兴奋性增加，交感神经和肾上腺过度兴奋，心率变异性降低，血小板受体改变，炎性介质分泌增加，均可进一步导致心肌电活动不稳定和心肌缺血加重。
3．心血管疾病与抑郁焦虑情绪的关系如何？
(1)由于对所患疾病的病情不了解，产生恐慌心理；(2)胸闷、胸痛、 气急、心悸等症状是精神障碍的表现形式，如惊恐发作和躯体化症状；(3)长期患病或反复进行检查和手术给患者造成心理伤害。
此类患者常奔波于各大医院间，寻遍名医，要求做各种最先进的检查，但检查结果大多正常，或虽然体检或辅助检查有轻度异常，但不至于引起严重的临床表现。即使医生反复告知其病情没有想象的那么严重，却依旧难以说服患者，反而对医生产生不信任感。
现病史3
2008年7月，患者上述不适频率增加，15~30 min后自行消失，检查与既往比较未发现明显变化。因患者害怕心脏有问题，担心再次出现不适，反复到各大医院检查，尽管医生多次说明目前心脏病未恶化，仍 无济于事。发作频繁，基本每周发作一次。期间担心发作时得不到帮助，因而主动回避一些活动，不愿单独出门、不愿到人多的场所、不愿乘车旅行等，或出门时需 要有他人陪伴。
精神科会诊意见：惊恐发作，给予抗抑郁药物和抗焦虑药物，建议行系统心理治疗。患者拒
绝到精神专科医院就诊，故只服用药物治疗，1个月后病情有所改善，3个月后症状基本消失，无明显紧张胸闷，6个月后自行停药。
诊治方案探讨：
4．此患者的治疗有哪些不足之处？
根据中国《抑郁障碍防治指南》和《焦虑障碍防治指南》，该患者的治疗不够规范，首先缺少系统的心理治疗，其次只进行了急性期治疗，而维持期的治疗时限过短，没有体现出综合性、全程性及个体化的特点。
正确的做法是：精神科医生应向邀请会诊的医生、患者及家属讲明治疗原则，而心血管病科医生应积极建议患者转诊到精神科，并可向精神科医生咨询相应的治疗问题。同时，患者应接受医生建议，积极到精神专科接受治疗。
此病例由于医患双方共同责任导致患者停药过早，很可能面对预后差、复发、社会功能受损、生活质量下降的风险，甚至付出生命的代价。
现病史4
2010年2月初，突然出现持续剧烈头痛、胸痛伴大汗40min。紧急查体：T 36.9℃，P 86次／分，R 24次／分，BP 130/80 mmHg，两肺无干（湿）啰音。心音低钝，节律规整。心电图：V1-2，呈QR伴ST段抬高，T波增高，V3呈QRS波伴T波高尖。心肌酶：CPK、CK-MB、GOT、LDH均升高。诊断：急性前壁心肌梗死，治疗：PCI。
术后当晚，反应迟钝，语乱，看到妻子叫大姐，半夜11点督促妻子尽快做早饭，声称要去公司上班。几乎整夜未眠，神情紧张恐慌，不停高喊：“你们不要总围着我，我会尽快还钱 的！”“你们能不能不逼我！”时哭时笑，行为紊乱，无任何目的性。值班医生予以地西泮10 mg肌注，症状无明显改善。
次日白天较安静，但仍反应迟钝，对问话回答欠切题，称“昨晚看到有人来讨债，好像有鬼”，晚间再次出现类似症状。
术后第三天，患者意识完全恢复，告知家属有梦样的感觉，看到了一些已死去的亲人，好像还有从前做生意的朋友，但大部分情节不能回忆。
诊治方案探讨：
5．此时患者是何种精神状态，如何避免和预防？
该患者出现了术后谵妄。其症状非常典型，诊断起来并不困难，但并不像教科书一样典型生动，而只是出现一过程的意识障碍、活动减少、反应迟钝、行动缓慢，极易造成误诊或漏诊。
谵妄是精神科的急症，高发人群包括：老年、儿童、心脏手术后、烧伤、脑部有损害、药物 依赖者。该患者出现谵妄的可能原因是：(1)突患心梗和手术应激；(2)手术过程中应用麻醉药物导致患者出现意识障碍。
由于大多数安定类药物会诱发或加重意识障碍，故不应考虑使用，此时改善躯体状况会起到事半功倍的效果，尽可能减少多种药物联用也可避免药源性谵妄的发生。
现病史5
2010年2月中旬（PCI术后10天），担心再出现心梗，反复思考每天吃抗凝剂是否会出现内脏和脑出血，唯恐出现手术当晚的情形，担心手术失效、支架脱落，时常长吁短叹，失眠，时有心烦，周身串痛，排尿时有尿不尽感，来我院就诊。
诊治方案讨论：
6.在紧急状态下，如何快速识别精神症状？
首先必须识别心血管不适症状，如心悸、胸闷、眩晕、乏力等是心血管病本身的表现，还是抑郁、焦虑的躯体化症状。
一下情况有一定的提示意义：（1）既往治疗依从性差；(2)在安静状况下，胸痛、乏力、失眠等症状反复就医，重复检查，临床症状与体检和客观检查的结果 明显不符；（4）患者心脏病诊断明确，经冠状动脉介入等治疗后，客观检查显示恢复良好，但依旧症状频繁发作，甚至认为手术不成功，懊恼当初做手术的决定： （5）有创检查和治疗术后并发的精神状况异常；(6) 有医疗纠纷、存在医疗赔偿问题(7)同时有多系统不适，如消化、泌尿、神经、运动系统。
同时询问起病是否有诱因、病前的性格、病程特点、发病时以及平时情绪特点，对于诊断和鉴别诊断很有必要。
精神科医生会诊结果
精神检查：意识清楚，定向力完整，语量较多，语速稍快，语调正常。言谈切题，能清晰述说自己的病情和内心体验，声称“对不起家人，给家人添了很多麻烦。”记忆力、智能大致正常。自知力不完整，表情显痛苦，愁眉不展，情绪低落，有治疗要求。
心理测查：HAMD-17: 36；HAMA: 48；SCL-90:躯体化90、强迫症状67、抑郁76、焦虑80、恐怖80、偏执71、精神病性69; MMPI:正常11.1%，抑有焦虑82.9%，精神病性症状6%。
家族史：阴性。
诊断：抑郁焦虑状态。
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治疗：系统抗抑郁药物和抗焦虑药物治疗，同时辅以心理治疗。
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