在感染 HIV 的儿童中管理 ART
2013-03-13 12:03:53   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

背景

目前尚无试验研究过对感染 HIV 的儿童进行常规实验室监测，以及旨在提高一线抗逆转录病毒治疗 (ART) 持久性的四药联用策略。

方法

在这一平行开放试验中，乌干达和津巴布韦的感染 HIV 的儿童或青少年接受了析因设计随机分配，他们的年龄均在 3 个月至 17 岁，并符合 ART 资格。 他们随机分配入临床驱动的监测组或常规实验室和临床监测组，监测项目为：毒性（血液学和生化学）和疗效（CD4 细胞计数；非劣效性监测随机分组）；随机分为三组，分别接受标准三药或四药一线 ART：三药治疗（非核苷类​​逆转录酶抑制剂 [NNRTI]、拉米夫定、阿巴卡韦；A 组）；四药治疗（NNRTI、拉米夫定、阿巴卡韦、齐多夫定；B 组和 C 组），并在 36 周后减少至三药：NNRTI、拉米夫定加阿巴卡韦组（B 组）或拉米夫定、阿巴卡韦加齐多夫定组（C 组；优效性 ART-策略随机分组）。 对于分配至常规实验室监测组的患者而言，监测结果每 12 周一次返回给临床医生；而对于临床驱动的监测而言，仅在存在所要求的临床原因或 4 级毒性时才返回毒性结果。 当儿童发生世界卫生组织 (WHO) 3 级或 4 级事件或（仅限于常规实验室监测中）符合年龄依赖性 WHO CD4 标准时，他们将转为二线 ART。 使用安全整合入数据库内的计算机生成的序列编号表进行随机化。 在监测方面，主要疗效终点为新发 WHO 4 级事件或死亡；而在 ART-策略随机分组方面，主要疗效终点为 72 周和 144 周时 CD4 百分比的变化；共同主要毒性终点为 3 级或 4 级不良事件。 通过意向性治疗进行分析。 本试验已注册，编号为 ISRCTN24791884。

结果

1206 名儿童经过随机分配，分别分入临床驱动组 (n=606) 和常规实验室监测组 (n=600)，以及 A 组 (n=397)、B组 (n=404) 和 C 组 (n=405)。 临床驱动监测组中有 47 名儿童 (8%) 存在新发 WHO 4 级事件或死亡，相比之下在常规实验室监测组中有 39 人 (7%)（风险比 [HR] 1·13，95% CI 0·73—1·73，p=0·59；达到非劣效性标准）。 但是，在 2—5 年时，接受临床驱动监测的儿童中上述比率増高（每 100 儿童年 1·3 例 vs 0·4 例，差异为 0·99，0·37—1·60，p=0·002）。 在临床驱动组中有 283 名儿童 (47%) 发生一或多例 3 或 4 级不良事件，而常规实验室监测组中有 282 人 (47%) (HR 0·98, 0·83—1·16, p=0·83)。 在 72 周 (16·5% [SD 8·6] vs 17·1% [8·5] vs 17·3% [8·0], p=0·33) 和 144 周时各 ART 组在平均 CD4 百分比变化方面无显著差异 (p=0·69)，但在 36 周时，四药组 (B, C) 优于三药组 (A) (12·4% [7·2] vs 14·1% [7·1] vs 14·6% [7·3], p<0·0001)。 B 组（A 组中有 157 名儿童 [40%] 报告一或多例事件，在 B 组中为 190 人 [47%]；HR [B:A] 1·32，1·07—1·63）和 C 组中发生多起 3 或 4 级事件（在 C 组中为 218 名儿童 [54%]；HR [C:A] 1·58，1·29—1·94；总体 p=0·0001），这是含齐多夫定组中的无症状性嗜中性粒细胞减少症所引起（B、C 组；A 组 86 例，B 组 133 例，C 组 184 例），但仅分别有零名、两名和四名儿童发生药物替换。

结果解读

基于 NNRTI 加 NRTI 的三药或四药 ART 可在整个童年阶段用药，且无需进行常规毒性监测；在接受 ART 第一年后，CD4 监测可产生临床收益，但事件发生率非常低，且长期生存率较高，这表明应该优先考虑 ART 。 四药联用获得的 CD4 收益无持久性，但三-NRTI 长期维持方案从免疫学和临床上均与基于 NNRTI 的 ART 类似，在结核病联合治疗中可能具有价值。

ARROW Trial team. Routine versus clinically driven laboratory monitoring and first-line antiretroviral therapy strategies in African children with HIV (ARROW): a 5-year open-label randomised factorial trial. The Lancet. 2013;doi:10.1016/S0140-6736(12)62198-9.