将 HIV 患者医护工作从医生移交给初级医疗保健护士
2012-08-22 16:34:07   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

背景

目前尚缺乏有力的证据证明将抗逆转录病毒治疗 (ART) 任务从医生移交给其他医疗卫生工作者的有效性。 我们旨在评估“精简任务和职责以扩大 HIV 的治疗和护理 (STRETCH) 方案”（其向护士提供了有关开始和重复处方 ART 及进行分散医护的教育性宣传培训）对死亡率、病毒抑制和其他健康预后以及质量指标的效应。

方法

在 2008 年 1 月 28 日至 2010 年 6 月 30 日之间，我们在南非进行了一项实效性、平行、组群随机试验。 经过随机分配，31 家初级医疗保健 ART 诊所分别实施了 STRETCH 方案（干预组）或继续标准治疗（对照组）。 随机比率取决于在九个分层中各有多少个诊所。 我们招募了两个队列：队列 1 中符合条件的患者为 CD4 细胞计数不高于 350 个细胞/μL 且未接受 ART 的成年人（≥16 岁）；队列 2 中符合条件的患者为已接受至少 6 个月 ART 或入组时正在接受 ART 的成年人。 队列 1 的主要预后为死亡时间（优势分析）。 队列 2 的主要预后为入组后 12 个月时无法检出病毒载量（<400 个拷贝/mL）的患者比例（等效性分析，预设差异 <6%）。 不应向患者和医生隐瞒分组情况。 中期分析为盲性分析，但在为进行最后分析而锁定数据库后，未采取盲性数据分析。 通过意向性治疗进行分析。 该试验已注册，注册号为 ISRCTN46836853。

结果

队列 1 中的 5390 名患者和队列 2 中的 3029 名患者分配入干预组，队列 1 中的 3862 名患者和队列 2 中的 3202 名患者分配入对照组。 队列 1 的中位随访时间为 16·3 个月（IQR 12·2—18·0)，队列 2 的中位随访时间为 18·0 个月 (18·0—18·0)。 在队列 1 中，干预组接受分析的 4943 名患者中有 997 人 (20%) 死亡，而对照组在试验结束时确知生存状态的 3862 名患者中有 747 人 (19%) 死亡。 死亡时间无差异（风险比 [HR] 0·94，95% CI 0·76—1·15）。 在对基线 CD4 计数为 201—350 个细胞/μL 的患者进行的预先计划的亚组分析中，干预组死亡率略低于对照组 (0·73, 0·54—1.00; p=0·052)，但在基线 CD4 计数不高于 200 个细胞/μL 的患者中，各组间无差异(0·94, 0·76—1·15; p=0·577)。 在队列 2 中，入组后 12 个月时干预组的病毒载量抑制情况（2156/3029 名患者，[71%]）与对照组相当（2230/3202，[70%]；风险差异为 1·1%，95% CI −2·4 至 4·6）。

结果解读

我们可以安全地扩大初级医疗保健护士的职责，使其包括 ART 的开始和重复处方，该任务移交可改善健康预后和医护质量，但可能不会减少 ART 时间或死亡率。

Fairall L, Bachmann MO, Lombard C, et al. Task shifting of antiretroviral treatment from doctors to primary-care nurses in South Africa (STRETCH): a pragmatic, parallel, cluster-randomised trial. The Lancet. 2012;doi:10.1016/S0140-6736(12)60730-2.